THÔNG TƯ LIÊN TỊCH 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT QUY ĐỊNH VIỆC XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT DO HỘI ĐỒNG XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT THỰC HIỆN DO BỘ LAO ĐỘNG – THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI – BỘ Y TẾ – BỘ TÀI CHÍNH – BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BAN HÀNH

BỘ LAO ĐỘNG – THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI – BỘ TÀI CHÍNH – BỘ Y TẾ – BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ——-	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc —————
Số: 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT	Hà Nội, ngày 28 tháng 12 năm 2012

 

THÔNG TƯ LIÊN TỊCH

QUY ĐỊNH VỀ VIỆC XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT DO HỘI ĐỒNG XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT THỰC HIỆN

Căn cứ Luật người khuyết tật ngày 17 tháng 6 năm 2010;

Căn cứ Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10 tháng 4 năm 2012 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật người khuyết tật (sau đây viết tắt là Nghị định số 28/2012/NĐ-CP);

Bộ trưởng Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội, Bộ trưởng Bộ Y tế, Bộ trưởng Bộ Tài chính và Bộ trưởng Bộ Giáo dục và Đào tạo ban hành Thông tư liên tịch quy định xác định mức độ khuyết tật do Hội đồng xác định mức độ khuyết tật thực hiện.

Chương 1.

QUY ĐỊNH CHUNG

Điều 1. Đối tượng và phạm vi áp dụng

1. Phạm vi áp dụng:

Thông tư liên tịch này quy định hoạt động của Hội đồng xác định mức độ khuyết tật (sau đây gọi chung là Hội đồng); phương pháp xác định, xác định lại mức độ khuyết tật; hồ sơ, thủ tục và trình tự xác định mức độ khuyết tật; cấp, đổi, cấp lại, thu hồi Giấy xác nhận khuyết tật; kinh phí thực hiện xác định mức độ khuyết tật.

2. Đối tượng áp dụng của Thông tư liên tịch này gồm:

a) Cơ quan quản lý người khuyết tật;

b) Hội đồng xác định mức độ khuyết tật;

c) Thành viên hội đồng xác định mức độ khuyết tật;

d) Người khuyết tật;

đ) Người đại diện hợp pháp của người khuyết tật.

Chương 2.

HOẠT ĐỘNG CỦA HỘI ĐỒNG XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT, PHƯƠNG PHÁP XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT

Điều 2. Hoạt động của Hội đồng xác định mức độ khuyết tật

1. Hội đồng xác định mức độ khuyết tật do Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn (sau đây gọi chung là cấp xã) thành lập gồm các thành viên theo quy định tại khoản 2 Điều 16 Luật người khuyết tật.

2. Hội đồng xác định mức độ khuyết tật hoạt động theo quy định tại khoản 3 và khoản 4 Điều 16 Luật người khuyết tật.

3. Hội đồng có nhiệm vụ xác định dạng tật và mức độ khuyết tật; xác định lại mức độ khuyết tật đối với người khuyết tật khi có sự kiện làm thay đổi mức độ khuyết tật.

4. Trách nhiệm của các thành viên Hội đồng:

a) Chủ tịch Hội đồng có trách nhiệm tổ chức và chủ trì các hoạt động của Hội đồng;

b) Công chức cấp xã phụ trách công tác lao động, thương binh và xã hội có trách nhiệm:

– Tiếp nhận đơn và hồ sơ;

– Hướng dẫn người khuyết tật hoàn thiện hồ sơ;

– Ghi biên bản các phiên họp của Hội đồng;

– Tham mưu cho Chủ tịch Hội đồng xây dựng, hoàn chỉnh và lưu giữ các văn bản của Hội đồng;

– Thực hiện nhiệm vụ khác theo phân công của Chủ tịch Hội đồng.

c) Trạm trưởng trạm y tế cấp xã có trách nhiệm:

– Cung cấp thông tin về chuyên môn y tế liên quan đến người khuyết tật cho Hội đồng;

– Thực hiện nhiệm vụ khác theo phân công của Chủ tịch Hội đồng.

d) Thành viên của Hội đồng có trách nhiệm tham gia đánh giá mức độ khuyết tật, tham dự đầy đủ các phiên họp kết luận của Hội đồng, tham gia đóng góp ý kiến và thực hiện các nhiệm vụ do Chủ tịch Hội đồng phân công.

5. Khi thành lập, thay đổi thành viên Hội đồng, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã có trách nhiệm ra Quyết định thành lập, thay thế hoặc bổ sung thành viên của Hội đồng.

6. Hội đồng có cùng nhiệm kỳ với Ủy ban nhân dân cấp xã.

7. Hội đồng được sử dụng con dấu của Ủy ban nhân dân cấp xã.

Điều 3. Phương pháp xác định dạng khuyết tật và mức độ khuyết tật

1. Xác định dạng khuyết tật:

a) Xác định dạng khuyết tật cho trẻ dưới 6 tuổi:

Thành viên Hội đồng quan sát trực tiếp các dấu hiệu cụ thể của trẻ khuyết tật, phỏng vấn người đại diện hợp pháp của trẻ và sử dụng “Phiếu xác định dạng khuyết tật cho trẻ dưới 6 tuổi” theo Mẫu số 02 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch này để xác định dạng khuyết tật của trẻ khuyết tật.

Thành viên Hội đồng chỉ đánh giá 03 dạng khuyết tật sau: Khuyết tật vận động, khuyết tật nhìn và khuyết tật thần kinh, tâm thần.

b) Xác định dạng khuyết tật cho người khuyết tật từ đủ 6 tuổi trở lên:

Thành viên Hội đồng quan sát trực tiếp các dấu hiệu cụ thể của người khuyết tật, phỏng vấn người khuyết tật hoặc người đại diện hợp pháp của người khuyết tật và sử dụng “Phiếu xác định dạng khuyết tật cho người từ 6 tuổi trở lên” theo Mẫu số 03 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch này để xác định dạng khuyết tật của người khuyết tật.

2. Xác định mức độ khuyết tật:

a) Xác định mức độ khuyết tật cho trẻ khuyết tật dưới 6 tuổi:

Thành viên Hội đồng quan sát trực tiếp các dấu hiệu cụ thể của trẻ khuyết tật, phỏng vấn người đại diện hợp pháp của trẻ và sử dụng “Phiếu đánh giá mức độ khuyết tật dành cho trẻ dưới 6 tuổi” theo Mẫu số 04 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch này để đánh giá mức độ khuyết tật của trẻ khuyết tật.

b) Xác định mức độ khuyết tật cho người khuyết tật từ đủ 6 tuổi trở lên:

Thành viên Hội đồng quan sát trực tiếp các dấu hiệu cụ thể cũng như các hoạt động của người khuyết tật, phỏng vấn người đại diện hợp pháp của người khuyết tật và sử dụng “Phiếu đánh giá mức độ khuyết tật dành cho người đủ 6 tuổi trở lên” theo Mẫu số 05 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch này để đánh giá mức độ khuyết tật của người khuyết tật.

Chương 3.

HỒ SƠ, THỦ TỤC VÀ TRÌNH TỰ XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT VÀ CẤP GIẤY XÁC NHẬN KHUYẾT TẬT

Điều 4. Hồ sơ đề nghị xác định, xác định lại mức độ khuyết tật

1. Hồ sơ đề nghị xác định mức độ khuyết tật gồm:

a) Đơn đề nghị theo Mẫu số 01 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch này.

b) Bản sao các giấy tờ y tế chứng minh về khuyết tật: bệnh án, giấy tờ khám, điều trị, phẫu thuật hoặc các giấy tờ liên quan khác (nếu có)

c) Bản sao kết luận của Hội đồng Giám định y khoa về khả năng tự phục vụ, mức độ suy giảm khả năng lao động đối với trường hợp người khuyết tật đã có kết luận của Hội đồng Giám định y khoa trước ngày Nghị định số 28/2012/NĐ-CP có hiệu lực.

2. Hồ sơ đề nghị xác định lại mức độ khuyết tật gồm:

a) Đơn đề nghị theo Mẫu số 01 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch này.

b) Bản sao Giấy xác nhận mức độ khuyết tật.

Điều 5. Thủ tục và trình tự thực hiện xác định và xác định lại mức độ khuyết tật

1. Khi có nhu cầu xác định mức độ khuyết tật, xác định lại mức độ khuyết tật, người khuyết tật hoặc người đại diện hợp pháp của người khuyết tật nộp 01 bộ hồ sơ theo quy định tại Điều 4 Thông tư liên tịch này đến Ủy ban nhân dân cấp xã nơi người khuyết tật cư trú (khi nộp hồ sơ xuất trình sổ hộ khẩu hoặc chứng minh nhân dân để cán bộ tiếp nhận hồ sơ đối chiếu các thông tin kê khai trong đơn).

2. Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận đơn đề nghị xác định mức độ khuyết tật, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã có trách nhiệm:

a) Triệu tập các thành viên, gửi thông báo về thời gian và địa điểm xác định mức độ khuyết tật cho người khuyết tật hoặc người đại diện hợp pháp của họ;

b) Tổ chức đánh giá dạng khuyết tật và mức độ khuyết tật đối với người khuyết tật theo phương pháp và nội dung quy định tại Điều 3 Thông tư liên tịch này; lập hồ sơ, biên bản kết luận xác định mức độ khuyết tật của người được đánh giá theo Mẫu số 06 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch này.

Riêng đối với trường hợp người khuyết tật đã có kết luận của Hội đồng Giám định y khoa về khả năng tự phục vụ, mức độ suy giảm khả năng lao động trước ngày Nghị định số 28/2012/NĐ-CP của Chính phủ có hiệu lực, Hội đồng xác định mức độ khuyết tật căn cứ kết luận của Hội đồng giám định y khoa để xác định mức độ khuyết tật theo quy định tại khoản 3 Điều 4 Nghị định số 28/2012/NĐ-CP.

3. Việc thực hiện xác định mức độ khuyết tật được tiến hành tại Ủy ban nhân dân cấp xã hoặc Trạm y tế. Trường hợp người khuyết tật không thể đến được địa điểm quy định trên đây thì Hội đồng tiến hành xác định mức độ khuyết tật tại nơi cư trú của người khuyết tật.

4. Đối với những trường hợp theo quy định tại khoản 2, Điều 15 Luật người khuyết tật thì Hội đồng cấp giấy giới thiệu và lập danh sách chuyển Hội đồng giám định y khoa thực hiện (qua Phòng Lao động – Thương binh và Xã hội).

Điều 6. Thủ tục và trình tự cấp Giấy xác nhận khuyết tật

1. Đối với trường hợp do Hội đồng thực hiện, trong thời hạn 05 ngày làm việc, kể từ ngày có biên bản kết luận của Hội đồng về mức độ khuyết tật của người khuyết tật, Chủ tịch Ủy ban nhân cấp xã niêm yết và thông báo công khai kết luận của Hội đồng tại trụ sở Ủy ban nhân dân cấp xã và cấp Giấy xác nhận khuyết tật. Trường hợp có khiếu nại, tố cáo hoặc có ý kiến thắc mắc không đồng ý với kết luận của Hội đồng thì trong thời hạn 05 ngày, Hội đồng tiến hành xác minh, thẩm tra, kết luận cụ thể và trả lời bằng văn bản cho người khiếu nại, tố cáo hoặc thắc mắc.

2. Đối với trường hợp do Hội đồng giám định y khoa xác định, kết luận về dạng khuyết tật và mức độ khuyết tật: Căn cứ kết luận của Hội đồng Giám định y khoa về dạng khuyết tật và mức độ khuyết tật, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã cấp Giấy xác nhận khuyết tật theo Mẫu số 07 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch này.

Điều 7. Giấy xác nhận khuyết tật

1. Giấy xác nhận khuyết tật phải bảo đảm đầy đủ các nội dung cơ bản quy định tại khoản 1 Điều 19 Luật người khuyết tật.

2. Giấy xác nhận khuyết tật được làm bằng giấy cứng, hình chữ nhật, khổ 9 cm x 12 cm, nền màu xanh nhạt, sử dụng kiểu chữ Times New Roman (theo bộ mã tiêu chuẩn tiếng Việt TCVN-6909/2001) theo Mẫu số 07 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch này.

3. Theo hướng dẫn tại Khoản 1, Khoản 2 Điều này, Ủy ban nhân dân các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương hướng dẫn, tổ chức in phôi Giấy xác nhận khuyết tật để cấp cho các xã, phường, thị trấn trên địa bàn.

Điều 8. Đổi, cấp lại, thu hồi Giấy xác nhận khuyết tật

1. Những trường hợp sau đây phải làm thủ tục đổi Giấy xác nhận khuyết tật:

a) Giấy xác nhận khuyết tật hư hỏng không sử dụng được;

b) Trẻ khuyết tật từ đủ 6 tuổi trở lên.

2. Những trường hợp sau đây phải làm thủ tục cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật:

a) Thay đổi dạng tật hoặc mức độ khuyết tật;

b) Mất Giấy xác nhận khuyết tật.

3. Trường hợp đã được cấp Giấy xác nhận khuyết tật nhưng theo kiến nghị của cơ quan thanh tra, kiểm tra phát hiện không đúng dạng khuyết tật, mức độ khuyết tật thì phải thu hồi Giấy xác nhận khuyết tật.

Điều 9. Thủ tục và trình tự đổi, cấp lại, thu hồi Giấy xác nhận khuyết tật

1. Khi có nhu cầu đổi hoặc cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật thì người khuyết tật hoặc người đại diện hợp pháp của người khuyết tật làm đơn theo Mẫu số 01 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch này gửi Ủy ban nhân dân cấp xã nơi người khuyết tật cư trú.

Ủy ban nhân dân cấp xã cấp mới Giấy xác nhận khuyết tật đồng thời thu hồi lại Giấy xác nhận khuyết tật cũ.

2. Sau 05 ngày làm việc, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã căn cứ hồ sơ đang lưu giữ quyết định đổi hoặc cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật. Riêng đối với trường hợp thay đổi dạng khuyết tật hoặc mức độ khuyết tật thực hiện theo quy định tại Điều 5 và Điều 6 Thông tư liên tịch này.

3. Đối với trường hợp đã được cấp Giấy xác nhận khuyết tật nhưng không đúng dạng tật, mức độ khuyết tật: căn cứ kiến nghị của cơ quan thanh tra, kiểm tra, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã thực hiện việc thu hồi Giấy xác nhận khuyết tật và cấp đổi Giấy xác nhận khuyết tật theo đúng dạng tật, mức độ khuyết tật.

Chương 4.

KINH PHÍ THỰC HIỆN

Điều 10. Kinh phí thực hiện

1. Kinh phí thực hiện xác định mức độ khuyết tật và cấp Giấy xác nhận khuyết tật được bố trí trong dự toán chi ngân sách xã hàng năm theo quy định của Luật Ngân sách nhà nước và các văn bản hướng dẫn thi hành.

2. Kinh phí thực hiện xác định mức độ khuyết tật và cấp Giấy xác nhận khuyết tật được lập, phân bổ, sử dụng, quản lý và quyết toán theo quy định của Luật Ngân sách nhà nước, Luật Kế toán, các văn bản hướng dẫn Luật và quy định tại Điều 11 Thông tư liên tịch này.

Điều 11. Nội dung và mức chi

1. Chi cho công tác xác định dạng tật, mức độ khuyết tật và cấp Giấy xác nhận khuyết tật, bao gồm:

a) Chi văn phòng phẩm; in ấn Giấy xác nhận khuyết tật, biểu mẫu; mua sổ, sách, tài liệu phục vụ cho công tác quản lý. Mức chi thanh toán theo thực tế trên cơ sở dự toán được cấp có thẩm quyền phê duyệt.

b) Chi họp Hội đồng xác định mức độ khuyết tật:

– Chủ tịch Hội đồng tối đa 70.000 đồng/người/buổi;

– Thành viên tham dự tối đa 50.000 đồng/người/buổi;

– Chi nước uống cho người tham dự. Mức chi tối đa 15.000 đồng/người/buổi.

c) Chi phí giám định y khoa: thực hiện theo quy định tại Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 5/6/2012 của Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa.

2. Chi tuyên truyền, phổ biến về hồ sơ và các văn bản liên quan phục vụ công tác xác định mức độ khuyết tật; chi tập huấn, bồi dưỡng nghiệp vụ cho các thành viên của Hội đồng áp dụng theo quy định hiện hành về kinh phí thực hiện đối với đối tượng bảo trợ xã hội.

Chương 5.

TỔ CHỨC THỰC HIỆN

Điều 12. Chế độ báo cáo

a) Trách nhiệm của Ủy ban nhân dân cấp xã

Định kỳ trước ngày 15 tháng 6 và 15 tháng 12 hàng năm tổng hợp danh sách người khuyết tật đã được cấp giấy xác nhận khuyết tật gửi Phòng Lao động-Thương binh và xã hội theo Mẫu số 08 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch này.

b) Trách nhiệm của Phòng Lao động-Thương binh và Xã hội

Định kỳ trước ngày 30 tháng 6 và 31 tháng 12 hàng năm tổng hợp danh sách người khuyết tật đã được cấp giấy xác nhận khuyết tật gửi Sở Lao động- Thương binh và xã hội theo Mẫu số 09 ban hành hành kèm theo Thông tư liên tịch này.

c) Trách nhiệm của Sở Lao động – Thương binh và Xã hội

Tổng hợp, báo cáo định kỳ trước ngày 15 tháng 1 và 15 tháng 7 hàng năm về danh sách người khuyết tật đã được cấp giấy xác nhận khuyết tật gửi Bộ Lao động-Thương binh và xã hội theo Mẫu số 10 ban hành hành kèm theo Thông tư liên tịch này

Điều 13. Điều khoản thi hành

1. Thông tư liên tịch này có hiệu lực thi hành từ ngày 10 tháng 2 năm 2013.

2. Những quy định liên quan đến người khuyết tật tại Thông tư liên tịch số 24/2010/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 18 tháng 8 năm 2010 hướng dẫn thi hành một số điều của Nghị định số 67/2007/NĐ-CP ngày 13 tháng 4 năm 2007 của Chính phủ về chính sách trợ giúp các đối tượng bảo trợ xã hội và Nghị định số 13/2010/NĐ-CP ngày 27 tháng 02 năm 2010 của Chính phủ về sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 67/2007/NĐ-CP của Chính phủ về chính sách trợ giúp các đối tượng bảo trợ xã hội hết hiệu lực thi hành từ ngày Thông tư liên tịch này có hiệu lực.

Điều 14. Trách nhiệm thi hành

1. Các Bộ, ngành liên quan, Ủy ban nhân dân các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương theo chức năng, nhiệm vụ được giao, chỉ đạo và tổ chức thực hiện những quy định tại Thông tư liên tịch này.

2. Trong quá trình thực hiện nếu có vướng mắc, đề nghị các đơn vị, địa phương phản ánh kịp thời về Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính, Bộ Y tế và Bộ Giáo dục và Đào tạo để được hướng dẫn, xem xét và giải quyết.

 

KT. BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ THỨ TRƯỞNG Nguyễn Thị Xuyên	KT. BỘ TRƯỞNG BỘ LAO ĐỘNG – THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI THỨ TRƯỞNG Nguyễn Trọng Đàm
KT. BỘ TRƯỞNG BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO THỨ TRƯỞNG Nguyễn Thị Nghĩa	KT. BỘ TRƯỞNG BỘ TÀI CHÍNH THỨ TRƯỞNG Nguyễn Thị Minh
Nơi nhận: – Ban Bí thư TW; – Thủ tướng Chính phủ, các Phó TTCP; – Văn phòng Trung ương và các Ban của Đảng; – Văn phòng Tổng Bí thư; – VP Quốc hội; – VP Chủ tịch nước; – Văn phòng Chính phủ (Vụ Khoa giáo Văn xã, Công báo, Cổng TTĐT Chính phủ); – Văn phòng BCĐTW về phòng chống tham nhũng; – Ủy ban Giám sát tài chính Quốc gia; – Các Bộ, cơ quan ngang Bộ, cơ quan thuộc Chính phủ; – Toà án nhân dân tối cao; – Viện Kiểm sát nhân dân tối cao; – Kiểm toán Nhà nước; – UBND các tỉnh, thành phố trực thuộc TW; – Sở LĐTBXH, Sở Tài chính, Sở Y tế, Sở GDĐT các tỉnh, TP trực thuộc TW; – Cơ quan Trung ương của các đoàn thể; – Cục Kiểm tra văn bản quy phạm pháp luật-Bộ Tư pháp; – Cổng TTĐT: Bộ LĐTBXH, Bộ TC, Bộ Y tế, Bô GD&ĐT; – Các đơn vị thuộc Bộ LĐTBXH, Bộ TC, Bộ Y tế; Bộ GD&ĐT; – Lưu VT: Bộ LĐTBXH, Bộ TC, Bọ Y tế, Bộ GD&ĐT.

 

Mẫu số 01

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT- BTC-BGDĐT ngày 28 tháng 12 năm 2012)

CÔNG HÒA XàHỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————-

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ XÁC ĐỊNH, XÁC ĐỊNH LẠI MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT VÀ CẤP, ĐỔI, CẤP LẠI GIẤY XÁC NHẬN KHUYẾT TẬT

Kính gửi:

Chủ tịch Hội đồng xác định mức độ khuyết tật xã (phường, thị trấn) ……………………….. Huyện (quận, thị xã, thành phố)  ……………………………. Tỉnh, thành phố ……………………………………………….

 

Họ tên người khuyết tật; đại diện người khuyết tật (nếu người khuyết tật không thể viết được đơn): ……………………………………………………………………………………………………….

Số chứng minh nhân dân: ………………………………………………………………………………

Họ tên người khuyết tật:             ………………………………………………..Nam, Nữ …………………..

Sinh ngày ……………… tháng ………….. năm ………………………………………………………

Quê quán: ………………………………………………………………………………………………..

Hộ khẩu thường trú tại ………………………………………………………………………………….

Xã (phường, thị trấn) ……………………………. huyện (quận, thị xã, TP) ……………………….

Tỉnh ……………………………………………………………………………………………………….

Nêu tóm tắt hoàn cảnh cá nhân, gia đình, tình trạng khuyết tật …………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………….

Vậy tôi làm đơn này đề nghị:

– Xác định mức độ khuyết tật hoặc xác định lại mức độ khuyết tật;

– Cấp giấy xác nhận khuyết tật hoặc đổi, cấp lại giấy xác nhận khuyết tật.

Đính kèm các giấy tờ sau đây (nếu có):

Ÿ Giấy xác nhận mức độ khuyết tật

Ÿ Văn bản/Quyết định/Giấy tờ của hội đồng giám định y khoa

Ÿ Giấy tờ xác nhận của cơ quan y tế (Bệnh viện/Trung tâm y tế huyện)

Ÿ Xác nhận/sổ cấp thuốc/bệnh án điều trị bệnh tâm thần

Ÿ Biên bản kết luận của hội đồng xét duyệt trợ cấp xã hội cấp xã

Ÿ Giấy khác (Ghi cụ thể ………………………………………)

 

…………., ngày … tháng … năm 20 ….. Người viết đơn (Ký và ghi rõ họ tên)

 

Mẫu số 02

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT- BTC-BGDĐT ngày 28 tháng 12 năm 2012)

 

ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ … HỘI ĐỒNG XÁC ĐỊNH MĐKT ——-

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc —————

 

Phần A

PHIẾU XÁC ĐỊNH DẠNG KHUYẾT TẬT CHO TRẺ DƯỚI 6 TUỔI

Họ và tên trẻ được đánh giá:

Ngày, tháng, năm sinh:

Giới tính:                                   Nam                             Nữ

Địa chỉ nơi cư trú: Thôn:                                                Xã                    Huyện

Tỉnh

Họ tên cha:

Họ tên mẹ:

Họ tên người đại diện của trẻ được đánh giá (ghi rõ quan hệ):

Số Chứng minh thư của người đại diện:             Ngày cấp:                     Nơi cấp:

Dưới đây là các dấu hiệu cần quan sát trên trẻ khuyết tật. Hãy đánh xấu X vào ô “Có” khi quan sát thấy các dấu hiệu tương ứng.

STT	Các dạng khuyết tật	Có	Không
	1. Khuyết tật vận động
1	Mềm nhẽo hoặc co cứng toàn thân
2	Thiếu tay hoặc không cử động được tay
3	Thiếu chân hoặc không cử động được chân.
	2. Khuyết tật nhìn
4	Mù mắt hoặc thiếu mắt
	3. Khuyết tật thần kinh, tâm thần
5	Thường xuyên lên cơn co giật

Kết luận:

Dạng khuyết tật:

Ghi chú: Hội đồng chuyển Hội đồng giám định y khoa xác định những trường hợp có các dấu hiệu khác ngoài những dấu hiệu thuộc 3 dạng khuyết tật nêu trên

 

………… ngày …tháng … năm 20……. Ký, ghi rõ họ tên người đánh giá

 

Phần B

HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG PHIẾU XÁC ĐỊNH DẠNG KHUYẾT TẬT CHO TRẺ DƯỚI 6 TUỔI

1. Giới thiệu

– Phiếu xác định dạng khuyết tật dành cho việc xác định dạng khuyết tật cho trẻ khuyết tật dưới 6 tuổi.

+ Phiếu xác định dạng khuyết tật bao gồm 5 dấu hiệu để phát hiện các trường hợp nghi ngờ mắc một hoặc nhiều trong 3 dạng khuyết tật khác nhau: Khuyết tật vận động; khuyết tật nhìn và khuyết tật thần kinh, tâm thần.

+ Dạng khuyết tật nghe, nói; dạng khuyết tật trí tuệ và dạng khuyết tật khác ở trẻ dưới 6 tuổi đòi hỏi chuyên môn sâu nên không được đề cập trong phiếu xác định dạng khuyết tật này và Hội đồng có thể chuyển các trường hợp nghi ngờ có các dạng khuyết tật đó lên Hội đồng giám định y khoa xác định.

– Phương pháp xác định dạng khuyết tật: Để hoàn thành các mục đánh giá trong phiếu xác định dạng khuyết tật, người đánh giá cần kết hợp cả 2 phương pháp:

+ Quan sát trực tiếp các dấu hiệu không bình thường của trẻ khuyết tật.

+ Phỏng vấn người chăm sóc trẻ về các dấu hiệu không bình thường của trẻ

2. Hướng dẫn sử dụng phiếu xác định dạng khuyết tật

Người đánh giá cần xác định từng dấu hiệu trong phiếu xác định dạng khuyết tật cho trẻ dưới 6 tuổi.

– Nếu trẻ được đánh giá là “có” ở 1 trong các dấu hiệu của dạng khuyết tật nào thì ở phần kết luận trẻ đó sẽ được ghi nhận thuộc dạng khuyết tật tương ứng như khuyết tật vận động hoặc khuyết tật nhìn hoặc khuyết tật thần kinh, tâm thần.

– Nếu trẻ khuyết tật có nhiều dạng khuyết tật khác nhau thì trong phần kết luận dạng khuyết tật của Phiếu xác định dạng khuyết tật, người đánh giá phải ghi tất cả các dạng khuyết tật mà trẻ khuyết tật được xác định. Ví dụ trẻ khuyết tật có thể có 2 hoặc cả 3 dạng khuyết tật: Khuyết tật vận động; khuyết tật nhìn; khuyết tật thần kinh, tâm thần.

– Sau khi đã xác định được dạng khuyết tật, trẻ khuyết tật tiếp tục được đánh giá mức độ khuyết tật để xác định mức độ khuyết tật.

– Hội đồng chuyển Hội đồng giám định y khoa để xác định những trường hợp có các dấu hiệu khác ngoài những dấu hiệu trong phiếu xác định dạng khuyết tật hoặc khó xác định dạng khuyết tật trong 3 dạng khuyết tật trong phiếu xác định dạng khuyết tật.

 

Mẫu số 03

Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT ngày 28 tháng 12 năm 2012)

ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ … HỘI ĐỒNG XÁC ĐỊNH MĐKT ——-

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc —————

 

Phần A

PHIẾU XÁC ĐỊNH DẠNG KHUYẾT TẬT CHO NGƯỜI TỪ ĐỦ 6 TUỔI TRỞ LÊN

Họ và tên người được đánh giá:

Ngày, tháng, năm sinh:

Giới tính:                                   Nam                             Nữ

Địa chỉ nơi cư trú: Thôn:                                    Xã                                Huyện

Tỉnh

Họ tên cha:

Họ tên mẹ:

Họ tên Vợ/Chồng:

Họ tên người đại diện của người được đánh giá (ghi rõ quan hệ):

Số Chứng minh thư của người đại diện:             Ngày cấp:                     Nơi cấp:

Dưới đây là các câu hỏi về khả năng thực hiện các hoạt động của người khuyết tật. Hãy đánh dấu x vào các câu trả lời tương ứng.

STT	Các dạng khuyết tật	Có	Không
	1. Khuyết tật vận động
1	Khó khăn trong các hoạt động như ngồi, đứng và đi
2	Yếu, liệt hoặc hạn chế vận động tay, chân, lưng, cổ
3	Bị dị tật, biến dạng ở đầu, cổ, lưng, chân hoặc tay
	2. Khuyết tật nghe, nói
4	Khó khăn khi nói hoặc không nói được
5	Khó khăn khi nghe hoặc không nghe được
6	Bị dị tật, bị biến dạng ở vùng tai, mũi và miệng
	3. Khuyết tật nhìn
7	Khó khăn khi nhìn hoặc không nhìn thấy các đồ vật trong nhà
8	Khó khăn khi phân biệt màu sắc hoặc không phân biệt được các màu sắc
9	Bị dị tật, bị biến dạng ở vùng mắt
	4. Khuyết tật thần kinh, tâm thần
10	Thường ngồi một mình, chơi một mình, không bao giờ nói chuyện hoặc quan tâm tới bất kỳ ai
11	Có những hành vi bất thường như kích động, cáu giận hoặc sợ hãi vô cớ hoặc có các hành vi hủy hoại bản thân như đập đầu, cắn chân tay của chính mình
12	Bất ngờ dừng mọi hoạt động, mắt mở trừng trừng không chớp, co giật chân tay, môi, mặt hoặc bất thình lình ngã xuống, co giật, sùi bọt mép, gọi hỏi không biết
	5. Khuyết tật trí tuệ
13	Khó khăn trong việc nhận biết người thân trong gia đình hoặc khó khăn trong giao tiếp với những người xung quanh so với người cùng lứa tuổi
14	Chậm chạp, ngờ nghệch hoặc không thể làm được một việc đơn giản (so với tuổi) dù đã được hướng dẫn
15	Khó khăn trong việc học tập (đọc, viết và làm toán) so với người cùng tuổi do chậm phát triển trí tuệ
	6. Khuyết tật khác
16	Giảm khả năng thực hiện các hoạt động trong học tập và lao động do tê bì hoặc mất cảm giác ở tay, chân mặc dù đã được điều trị liên tục trên 3 tháng
17	Giảm khả năng thực hiện các hoạt động trong học tập và lao động do các nguyên nhân hô hấp hoặc do bệnh tim mạch hoặc do rối loạn đại, tiểu tiện mặc dù đã được điều trị liên tục trên 3 tháng
18	Giảm khả năng thực hiện các hoạt động trong học tập và lao động do các nguyên nhân khác

Kết luận:

Dạng khuyết tật:

 

…………ngày …tháng …năm 20….. Ký, ghi rõ họ tên người đánh giá

 

Phần B

HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG PHIẾU XÁC ĐỊNH DẠNG KHUYẾT TẬT CHO NGƯỜI TỪ ĐỦ 6 TUỔI TRỞ LÊN

1. Giới thiệu

Phiếu xác định dạng khuyết tật dành cho việc xác định dạng khuyết tật cho người khuyết tật từ 6 tuổi trở lên. Phiếu này được xây dựng dựa trên bộ câu hỏi phát hiện Người khuyết tật (NKT) của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) có chỉnh sửa căn cứ vào:

– Việc phân chia các dạng khuyết tật của Luật người khuyết tật Việt Nam.

– Các khái niệm về khuyết tật của TCYTTG

– Tham khảo Bộ câu hỏi phát hiện NKT của các điều tra khuyết tật khác nhau đã được thực hiện tại Việt Nam

Phiếu xác định dạng khuyết tật bao gồm 18 dấu hiệu để phát hiện các trường hợp nghi ngờ mắc một (hoặc nhiều hơn) trong 6 dạng khuyết tật khác nhau: Khuyết tật vận động; khuyết tật nghe nói; khuyết tật nhìn; khuyết tật thần kinh, tâm thần; khuyết tật trí tuệ và khuyết tật khác.

2. Phương pháp xác định dạng khuyết tật

Để hoàn thành các mục đánh giá trong phiếu xác định dạng khuyết tật, người đánh giá cần kết hợp cả hai phương pháp:

– Quan sát trực tiếp các dấu hiệu không bình thường của người khuyết tật trong cuộc sống hàng ngày tại môi trường quen thuộc nơi người khuyết tật đang sinh sống.

Phỏng vấn đối tượng, người chăm sóc đối tượng về các dấu hiệu và khả năng thực hiện các hoạt động.

3. Hướng dẫn sử dụng phiếu xác định dạng khuyết tật

Người đánh giá cần xác định từng dấu hiệu trong phiếu xác định dạng khuyết tật cho người từ đủ 6 tuổi trở lên.

– Nếu người khuyết tật được đánh giá là “có” ở 1 trong 3 dấu hiệu của dạng khuyết tật nào thì ở phần kết luận người đó sẽ được ghi nhận thuộc dạng khuyết tật tương ứng.

– Một người khuyết tật có thể có một hoặc nhiều dạng khuyết tật khác nhau. Do vậy trong phần kết luận dạng khuyết tật của Phiếu Xác định dạng tật, người đánh giá phải ghi tất cả các dạng khuyết tật mà người khuyết tật được xác định. Ví dụ như dạng khuyết tật: Vận động, Nghe nói, Nhìn, Trí tuệ…

Sau khi đã xác định được dạng khuyết tật, người khuyết tật tiếp tục được đánh giá mức độ khuyết tật để xác định mức độ khuyết tật.

 

Mẫu số 04

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT ngày 28 tháng 12 năm 2012)

ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ … HỘI ĐỒNG XÁC ĐỊNH MĐKT ——-

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc —————

 

PHIẾU ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT DÀNH CHO TRẺ DƯỚI 6 TUỔI

Họ và tên trẻ được đánh giá:

Ngày, tháng, năm sinh:

Giới tính:                       Nam                             Nữ

Địa chỉ nơi cư trú: Thôn:                                    Xã                    Huyện               Tỉnh

Họ tên cha:

Họ tên mẹ:

Họ tên người đại diện của người được đánh giá (ghi rõ quan hệ):

Số Chứng minh thư của người đại diện:                         Ngày cấp:         Nơi cấp:

Dưới đây là bảng đánh giá về mức độ khuyết tật. Quan sát trực tiếp các dấu hiệu trên
trẻ khuyết tật và đánh dấu vào các ô tương ứng.

Tình trạng Các dấu hiệu	Có	Không
1. Khuyết tật đặc biệt nặng
Mềm nhẽo hoặc co cứng toàn thân
Thiếu hai tay
Thiếu hai chân
Thiếu một tay và thiếu một chân
Mù hai mắt hoặc thiếu hai mắt
Thường xuyên lên cơn co giật (từ 15 cơn co giật/tháng trở lên)
2. Khuyết tật nặng
Không cử động được tay hoặc không cử động được chân
Thiếu một tay
Thiếu một chân
Mù một mắt
Thiếu một mắt
Thường xuyên lên cơn co giật (từ 4 đến 14 cơn co giật/tháng).

Kết luận mức độ khuyết tật:

Ghi chú: trường hợp trẻ khuyết tật có các dấu hiệu ngoài những dấu hiệu trên và Hội đồng không xác định được mức độ khuyết tật của trẻ thì Hội đồng ghi “Không xác định được”          vào dòng kết luận và chuyển lên Hội đồng giám định y khoa.

 

……….. ngày …tháng …năm 20…. Ký, ghi rõ họ tên người đánh giá

 

Phần B

HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG PHIẾU XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT CHO TRẺ DƯỚI 6 TUỔI

1. Giới thiệu chung

Phiếu này được thiết kế nhằm xác định mức độ khuyết tật đặc biệt nặng và khuyết tật nặng cho trẻ khuyết tật dưới 6 tuổi cho 3 dạng khuyết tật vận động, nhìn và thần kinh, tâm thần. Phiếu được thiết kế trên cơ sở:

– Việc phân chia các dạng khuyết tật và mức độ khuyết tật của Luật người khuyết tật Việt Nam.

– Đặc điểm phát triển của trẻ

2. Phương pháp xác định mức độ khuyết tật cho trẻ dưới 6 tuổi

Để hoàn thành các mục đánh giá trong phiếu, người đánh giá cần kết hợp cả hai phương pháp:

– Quan sát trực tiếp các dấu hiệu không bình thường của trẻ được đánh giá. Đây là phương pháp chính được sử dụng để xác định mức độ khuyết tật.

– Phỏng vấn người chăm sóc trẻ về một số dấu hiệu được liệt kê trong phiếu.

Trên cơ sở những thông tin thu được từ việc quan sát và phỏng vấn để xác định mức độ khuyết tật của trẻ được đánh giá.

3. Hướng dẫn sử dụng phiếu xác định mức độ khuyết tật cho trẻ dưới 6 tuổi

Phiếu đánh giá bao gồm 2 mức độ khuyết tật sau:

– Khuyết tật đặc biệt nặng: khi có một trong 6 dấu hiệu như: Mềm nhẽo hoặc co cứng toàn thân; thiếu hai tay; thiếu hai chân; thiếu một tay và thiếu một chân; mù hai mắt hoặc thiếu hai mắt; thường xuyên lên cơn co giật (từ 15 cơn co giật/tháng trở lên)

– Khuyết tật nặng: khi có một trong 6 dấu hiệu như: Không cử động được tay hoặc không cử động được chân; thiếu một tay; thiếu một chân; mù một mắt; thiếu một mắt; thường xuyên lên cơn co giật (từ 4 đến 14 cơn co giật/tháng).

4. Nguyên tắc đánh giá

– Đối với các trường hợp trong quá trình đánh giá còn nhiều thông tin nghi ngờ, Hội đồng xác định mức độ khuyết tật cần đánh giá lại để có kết luận chính xác.

– Đối với trường hợp trẻ khuyết tật đã được xác định thuộc 3 dạng khuyết tật vận động, khuyết tật nhìn và khuyết tật thần kinh/tâm thần nhưng có các dấu hiệu khác ngoài các dấu hiệu đã được liệt kê trong bảng trong Mẫu 02 phần A thì Hội đồng chuyển tiếp lên Hội đồng giám định y khoa để có đánh giá và kết luận chính xác.

 

Mẫu số 05

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC–BGDĐT ngày 28 tháng 12 năm 2012)

ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ … HỘI ĐỒNG XÁC ĐỊNH MĐKT ——-

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc —————

 

Phần A

PHIẾU ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT DÀNH CHO NGƯỜI TỪ ĐỦ 6 TUỔI TRỞ LÊN

Họ và tên:

Ngày, tháng, năm sinh:

Giới tính:                                   Nam                             Nữ

Địa chỉ nơi cư trú: Thôn:                                   Xã                                Huyện

Tỉnh

Họ tên cha:

Họ tên mẹ:

Họ tên Vợ/Chồng:

Họ tên người đại diện của người được đánh giá (ghi rõ quan hệ):

Số Chứng minh thư của người đại diện:                         Ngày cấp:         Nơi cấp:

Dưới đây là các câu hỏi về khả năng thực hiện các hoạt động của người khuyết tật. Hãy cho điểm vào các câu trả lời tương ứng.

Mức độ thực hiện Các hoạt động	Thực hiện được (2đ)	Thực hiện được nhưng cần sự trợ giúp (1đ)	Không thực hiện được (0đ)	Không xác định được (đánh dấu X)
1. Tự đi lại
2. Tự ăn/uống
3. Tự đi tiểu tiện, đại tiện
4. Tự vệ sinh cá nhân: như đánh răng, rửa mặt, tắm rửa…
5. Tự mặc/Cởi quần áo, giầy dép
6. Nghe và hiểu người khác nói gì
7. Diễn đạt được ý muốn và suy nghĩ của bản thân qua lời nói
8. Tham gia các việc trong gia đình như gấp quần áo, quét nhà, rửa bát, nấu cơm

Kết luận mức độ khuyết tật:

Mức độ đặc biệt nặng: 0 – 4 đ

Mức độ nặng: 5 – 11 đ

Mức độ nhẹ: Từ 12 điểm trở lên

Ghi chú: trường hợp người đánh giá không xác định được mức độ khuyết tật của người được đánh giá thì khoanh tròn vào dấu X ở ô “Không xác định được” tương ứng.

 

………. ngày …tháng …năm 20…. Ký, ghi rõ họ tên người đánh giá

 

Phần B

HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG PHIẾU XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT CHO NGƯỜI TỪ ĐỦ 6 TUỔI TRỞ LÊN

1. Giới thiệu chung

Phiếu xác định mức độ khuyết tật được thiết kế nhằm xác định mức độ khuyết tật cho người khuyết tật từ 6 tuổi trở lên.

Phiếu xác định mức độ khuyết tật được thiết kế trên cơ sở:

– Việc phân chia các dạng khuyết tật và mức độ khuyết tật của Luật người khuyết tật Việt Nam.

– Định nghĩa và đặc điểm của từng dạng khuyết tật

– Những hoạt động đơn giản phục vụ nhu cầu sinh hoạt cá nhân hàng ngày của một cá nhân bình thường trong điều kiện xã hội của Việt Nam.

– Những công cụ sàng lọc, chẩn đoán, đánh giá khuyết tật của các nước tiên tiến (Mỹ, Nhật, Anh…)

2. Phương pháp xác định mức độ khuyết tật

Để hoàn thành các mục đánh giá trong phiếu, người đánh giá cần kết hợp cả hai phương pháp:

– Quan sát trực tiếp khả năng thực hiện các hoạt động của đối tượng được đánh giá. Đây là phương pháp chính được sử dụng để xác định mức độ khuyết tật. Người đánh giá cần chú ý quan sát người khuyết tật thực hiện các hoạt động trong cuộc sống hàng ngày tại môi trường quen thuộc nơi người khuyết tật đang sinh sống.

– Phỏng vấn đối tượng, người chăm sóc đối tượng về khả năng thực hiện các hoạt động được liệt kê trong phiếu.

Trên cơ sở những thông tin thu được từ việc quan sát và phỏng vấn mới xác định mức độ thực hiện trong từng hoạt động của đối tượng được đánh giá.

3. Hướng dẫn sử dụng phiếu xác định mức độ khuyết tật

Phiếu đánh giá bao gồm 8 hoạt động đơn giản phục vụ nhu cầu sinh hoạt cá nhân hàng ngày. Trong mỗi hoạt động, người đánh giá cần xác định khả năng thực hiện hoạt động đó của người khuyết tật theo 3 mức độ sau:

– Mức độ “Thực hiện được”: Người khuyết tật có khả năng tự thực hiện hoạt động một cách độc lập trong cả quá trình của hoạt động mà không cần sự trợ giúp nào.

– Mức độ “Thực hiện được nhưng cần sự trợ giúp”: Người khuyết tật có thể thực hiện được một số bước nhỏ trong từng hoạt động; hoặc người khuyết tật có thể thực hiện được hoạt động nếu được trợ giúp một phần trong hoạt động đó. Sự trợ giúp này bao gồm hai loại:

+ Dụng cụ trợ giúp: Người khuyết tật có thể thực hiện hoạt động khi có các dụng cụ trợ giúp như: gậy, nẹp, nạng, chân giả, máy trợ thính, kính trợ thị …

+ Người trợ giúp: Người khuyết tật chỉ có thể thực hiện hoạt động khi có người khác trợ giúp.

– Mức độ “Không thực hiện được”: Người khuyết tật hoàn toàn không thể thực hiện tất cả các bước của hoạt động, hoàn toàn phụ thuộc vào người khác.

Người đánh giá căn cứ vào khả năng thực hiện các hoạt động trong phiếu để xác định mức độ thực hiện của người khuyết tật.

– Với mỗi hoạt động, người đánh giá cần quan sát trực tiếp NKT trong cuộc sống hàng ngày kết hợp với phỏng vấn người chăm sóc NKT và cộng đồng xung quanh để có kết luận chính xác về mức độ thực hiện trong từng hoạt động của NKT. Sau đó cho điểm vào các ô tương ứng:

ü Nếu hoạt động được đánh giá ở cột “Thực hiện được”: ghi 2đ vào ô tương ứng.

ü Nếu hoạt động được đánh giá ở cột “Thực hiện được nhưng cần sự trợ giúp”: ghi 1đ vào ô tương ứng.

ü Nếu hoạt động được đánh giá ở cột “Không thể thực hiện được”: ghi 0đ vào ô tương ứng.

ü Nếu hoạt động nào không xác định được mức độ thực hiện thì đánh dấu X vào ô tương ứng

* Các hoạt động được đánh giá như sau:

Hoạt động 1- “Tự đi lại”:

– Thực hiện được: Nếu người khuyết tật tự thực hiện được việc đi lại một cách dễ dàng và không cần sự trợ giúp nào.

– Thực hiện được nhưng cần sự trợ giúp: Nếu người khuyết tật đi lại khó khăn hoặc cần có gậy, nạng, nẹp, chân giả hoặc người để hỗ trợ trong việc đi lại.

– Không thực hiện được: Nếu người khuyết tật phải ngồi, nằm một chỗ, hoặc dùng xe lăn hoặc người khác bế/cõng để di chuyển.

Hoạt động 2 – “Tự ăn uống”:

– Thực hiện được: Nếu người khuyết tật tự thực hiện hoạt động này bao gồm từ việc đi lấy bát, thức ăn, tự xúc/gắp thức ăn và nhai nuốt một cách dễ dàng mà không cần sự trợ giúp nào.

– Thực hiện được nhưng cần sự trợ giúp: Nếu người khuyết tật có khó khăn trong nhai nuốt hoặc cần có người khác giúp đỡ một phần trong quá trình ăn uống như xúc cơm vào miệng, hướng dẫn vị trí đặt thức ăn hoặc cầm bát giúp.

– Không thực hiện được: Nếu người khuyết tật hoàn toàn không tự lấy thức ăn, không tự xúc/gắp thức ăn cho vào miệng được.

Hoạt động 3 – “Tự đi tiểu tiện, đại tiện”:

– Thực hiện được: Nếu người khuyết tật tự thực hiện hoạt động này bao gồm cả việc tự đi lại đến nhà vệ sinh hoặc nơi đi tiểu tiện, đại tiện một cách dễ dàng và không cần sự trợ giúp nào.

– Thực hiện được nhưng cần sự trợ giúp: Nếu người khuyết tật có khó khăn trong việc đi đến nhà vệ sinh hoặc nơi đi tiểu tiện, đại tiện hoặc khó khăn trong việc đại, tiểu tiện mà cần có sự trợ giúp của người hoặc dụng cụ trợ giúp.

– Không thực hiện được: Nếu người khuyết tật hoàn toàn không tự kiểm soát được việc đi tiểu tiện, đại tiện mà luôn luôn phải có người trợ giúp để thực hiện hoạt động.

Hoạt động 4 – “Tự vệ sinh cá nhân (Đánh răng, Rửa mặt, Tắm rửa…):

– Thực hiện được: Nếu người khuyết tật tự thực hiện hoạt động này một cách dễ dàng bao gồm cả việc đi lại đến nơi thực hiện hoạt động vệ sinh cá nhân, sử dụng các đồ dùng vệ sinh cá nhân mà không cần sự trợ giúp nào.

– Thực hiện được nhưng cần sự trợ giúp: Nếu người khuyết tật có khó khăn trong việc đi đến nơi thực hiện hoạt động vệ sinh cá nhân; có khó khăn trong sử dụng các đồ dùng vệ sinh cá nhân; hoặc khó khăn trong thực hiện hoạt động đó và cần có sự hỗ trợ của người hoặc dụng cụ trợ giúp.

– Không thực hiện được: Nếu người khuyết tật hoàn toàn không tự thực hiện được việc vệ sinh cá nhân mà luôn luôn phải có người trợ giúp để thực hiện hoạt động.

Hoạt động 5 – “Tự mặc/cởi quần áo, giầy dép”:

– Thực hiện được: Nếu người khuyết tật tự thực hiện hoạt động này một cách dễ dàng bao gồm cả việc đi lấy quần áo, giầy dép, ngồi xuống, đứng lên trong quá trình mặc/cởi quần áo, giầy dép mà không cần sự trợ giúp nào.

– Thực hiện được nhưng cần sự trợ giúp: Nếu người khuyết tật có khó khăn trong việc đi lấy quần áo, giầy dép; trong quá trình cởi/mặc quần áo, giầy dép mà cần có sự trợ giúp của người khác hoặc dụng cụ trợ giúp.

– Không thực hiện được: Nếu người khuyết tật hoàn toàn không tự thực hiện được hoạt động này mà luôn luôn phải có người trợ giúp để thực hiện hoạt động này.

Hoạt động 6 – “Nghe và hiểu người khác nói gì”:

– Người đánh giá có thể đưa ra hai trong số các yêu cầu sau để người khuyết tật thực hiện (hoặc người đánh giá có thể nhờ người nhà người khuyết tật hỏi giúp để tránh việc hiểu sai do không quen giọng nói): chỉ cho tôi cái ghế; đưa cho tôi quyển sách; lấy cho tôi cốc nước; đứng lên; ngồi xuống; đi xuống bếp lấy cho tôi cái bát; anh/chị có quen người này không (chỉ vào người nhà người khuyết tật)…

– Thực hiện được: Nếu người khuyết tật nghe được và tự thực hiện được các hoạt động theo yêu cầu mà không cần sự trợ giúp nào.

– Thực hiện được nhưng cần sự trợ giúp: Nếu người khuyết tật có khó khăn về nghe và hiểu yêu cầu mà cần có sự hỗ trợ của người khác hoặc dụng cụ trợ giúp như máy trợ thính.

– Không thực hiện được: Nếu người khuyết tật hoàn toàn không nghe và không hiểu được các yêu cầu.

Hoạt động 7 – “Diễn đạt được ý muốn và suy nghĩ của bản thân qua lời nói”:

Người đánh giá có thể đưa ra hai trong số các câu hỏi sau để người khuyết tật trả lời (hoặc người đánh giá có thể nhờ người nhà người khuyết tật hỏi giúp để tránh việc hiểu sai do không quen giọng nói): Anh/chị đã ăn cơm chưa? Anh/chị có muốn uống nước không? Anh/chị có mong muốn gì? Anh/chị bị tình trạng này trong bao lâu rồi? …

– Tự thực hiện được: Nếu người khuyết tật trả lời được rõ ràng, lưu loát mà không cần sự trợ giúp nào.

– Thực hiện được nhưng cần sự trợ giúp: Nếu người khuyết tật trả lời khó khăn như phải sử dụng ký hiệu, nói lắp, nói ngọng, nói không rõ hoặc phải nhờ người khác diễn đạt thêm cho rõ.

– Không thực hiện được: Nếu người khuyết tật hoàn toàn không trả lời được, không nói được.

Hoạt động 8 – “Tham gia các việc trong gia đình như gấp quần áo, quét nhà, rửa bát, nấu cơm”:

Hỏi người khuyết tật hoặc người chăm sóc người khuyết tật xem người khuyết tật có làm được hai trong những việc đã liệt kê gấp quần áo, quét nhà, rửa bát, nấu cơm…

– Tự thực hiện được: Nếu người khuyết tật tự thực hiện được các công việc trên mà không cần sự trợ giúp nào.

– Thực hiện được nhưng cần sự trợ giúp: Nếu người khuyết tật chỉ thực hiện được một phần nào các hoạt động đó hoặc cần sự trợ giúp trong quá trình thực hiện hoạt động.

– Không thực hiện được: Nếu người khuyết tật hoàn toàn không thực hiện được các hoạt động.

Sau khi đã đánh giá xong, tiến hành cộng tổng điểm của tất cả 8 hoạt động. Và kết luận mức độ khuyết tật như sau:

ü Mức độ đặc biệt nặng: 0 – 4 đ

ü Mức độ nặng: 5 – 11 đ

ü Mức độ nhẹ:  từ 12 điểm trở lên

4. Nguyên tắc đánh giá

– Đối với các trường hợp trong quá trình đánh giá còn nhiều thông tin nghi ngờ, Hội đồng xác định mức độ khuyết tật cần hẹn đánh giá lại để có kết luận chính xác.

– Đối với những trường hợp mà người khuyết tật có một trong các hoạt động được đánh giá là “Không xác định được” thì Hội đồng xác định mức độ khuyết tật chuyển tiếp lên Hội đồng giám định y khoa để có kết luận chính xác.

 

Mẫu số 06

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT ngày 28 tháng 12 năm 2012)

BIÊN BẢN

HỌP KẾT LUẬN DẠNG TẬT VÀ MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT CỦA HỘI ĐỒNG XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT

I. Thời gian, địa điểm

Hôm nay, vào hồi ….giờ….ngày ….tháng           năm 20.. tại …………………………….

II. Thành phần

1. Ông (bà) ……………………………………………. Chủ tịch UBND cấp xã,

Chủ tịch Hội đồng xác định mức độ khuyết tật

2. Ông (bà) ………………………….. Công chức cấp xã phụ trách công tác LĐTBXH;

3. Ông (bà) …………………………… Trưởng trạm y tế cấp xã;

4. Ông (bà) …………………………… Chủ tịch (hoặc phó) UBMT Tổ quốc Việt Nam, thành viên;

5. Ông (bà) ……………………………. Chủ tịch (hoặc phó) Hội LH Phụ nữ VN;

6. Ông (bà) ……………………………. Bí thư (hoặc phó) Đoàn TNCSHCM;

7. Ông (bà) ……………………………. Chủ tịch (hoặc phó) Hội cựu chiến binh;

8. Ông (bà) ………………………………………………………………..

III. Chủ trì, thư ký

1. Chủ trì….………………………………………………………………………………………

2. Thư ký …………………………………………………………………………….

IV. Nội dung

1. Mục đích: Xác định dạng tật và mức độ khuyết tật cho ông (bà) …………………

Sinh ngày: ……………………………………………………………………………..

Quê quán: ……………………………………………………………………………..

Hiện có hộ khẩu thường trú tại ……………………………………………………..

2. Tóm tắt phát biểu ý kiến của từng thành viên dự họp theo trình tự diễn biến cuộc họp ………..

Kết quả biểu quyết: trường hợp Ông (bà)……………………………

Thành viên Hội đồng	Dạng tật	Mức độ khuyết tật
Số phiếu tán thành
Số phiếu không tán thành

4. Kết luận

Hội nghị đã thống nhất một số kết luận sau: ………………………………………………..

Cuộc họp kết thúc hồi ………. giờ ………. ngày ………. tháng ……….. năm 20 …..

Biên bản này được làm thành 04 bản, gửi UBND xã 02 bản và người đề nghị xác định mức độ khuyết tật giữ 01 bản, lưu 01 bản.

 

THƯ KÝ (Chữ ký) Họ và tên	CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG (Chữ ký, dấu) Họ và tên
Nơi nhận: – ………….; – Lưu: VT, …

 

Mẫu số 07

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT ngày 28 tháng 12 năm 2012)

GIẤY XÁC NHẬN KHUYẾT TẬT

Chú giải:

¹ Tên Ủy ban nhân dân xã phát hành Giấy xác nhận: chữ in hoa kiểu Times New Roman, chữ đứng, đậm, màu đen.

² Quốc hiệu: chữ in thường

³ Giấy xác nhận khuyết tật: chữ in hoa kiểu Times New Roman, chữ đứng, đậm, màu đỏ.

⁴ Số hiệu của Giấy xác nhận: gồm dãy các chữ số và chữ cái, trong đó các chữ số đầu tiên là số mã vùng của địa phương (ví dụ: An Giang là 76, Bình Dương là 650, Hà Nội là 04), tiếp đó là dấu gạch chéo, tiếp sau dấu gạch chéo là dãy chữ cái và con số theo hướng dẫn cụ thể của từng địa phương, kiểu chữ in thường Times New Roman, chữ đứng, màu đen

⁵ Họ và tên của người khuyết tật: chữ in hoa kiểu Times New Roman, chữ đứng, đậm, màu đen.

⁶ Ngày sinh: chữ in thường kiểu Times New Roman, chữ đứng, màu đen.

⁷ Giới tính: chữ in thường kiểu Times New Roman, chữ đứng, màu đen.

Cách ghi: chỉ ghi “Nam” hoặc “Nữ”

⁸ Nơi đăng kí hộ khẩu thường trú: chữ in thường kiểu Times New Roman, chữ đứng, màu đen

Cách ghi: ghi địa chỉ theo sổ hộ khẩu của người khuyết tật

⁹ Dạng khuyết tật: chữ in thường kiểu Times New Roman, chữ đứng, màu đen

¹⁰ Mức độ khuyết tật: chữ in thường kiểu Times New Roman, chữ đứng, màu đen

¹¹ Ngày tháng năm phát hành Giấy xác nhận: chữ in thường kiểu Times New Roman, chữ đứng, màu đen

¹² Chủ tịch Ủy ban nhân dân ký, đóng dấu, ghi rõ họ, tên./.

UBND xã (phường, thị trấn)

Mẫu số 08 (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT ngày 28 tháng 12 năm 2012)

 

BIỂU TỔNG HỢP DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC CẤP GIẤY XÁC NHẬN KHUYẾT TẬT

STT	Họ và tên	Chia theo dạng khuyết tật						Chia theo mức độ khuyết tật
		Vận động	Nghe, nói	Nhìn	Thần kinh, tâm thần	Trí tuệ	Khác	Đặc biệt nặng	Nặng	Nhẹ	Không xác định
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
……
	Tổng cộng

 

Người lập biểu (Ký, ghi rõ họ tên)

……… ngày ….. tháng ….. năm ….. Chủ tịch (Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)

 

UBND huyện (quận) Phòng LĐTBXH

Mẫu số 09 (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT ngày 28 tháng 12 năm 2012)

 

BIỂU TỔNG HỢP ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC CẤP GIẤY XÁC NHẬN KHUYẾT TẬT

STT	Xã, phường, thị trấn	Số người khuyết tật	Chia theo dạng khuyết tật						Chia theo mức độ khuyết tật
			Vận động	Nghe, nói	Nhìn	Thần kinh, tâm thần	Trí tuệ	Khác	Đặc biệt nặng	Nặng	Nhẹ	Không xác định
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
1
2
3
4
5
6
7
8
9
…..
	Tổng cộng

 

Người lập biểu (Ký, ghi rõ họ tên)

……… ngày ….. tháng ….. năm ….. Trưởng phòng (Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)

 

UBND TỈNH (TP) Sở Lao động – Thương binh và Xã hội

Mẫu số 10 (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT ngày 28 tháng 12 năm 2012)

 

BIỂU TỔNG HỢP ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC CẤP GIẤY XÁC NHẬN KHUYẾT TẬT

STT	Quận, huyện, thị xã, thành phố	Số người khuyết tật	Chia theo dạng khuyết tật						Chia theo mức độ khuyết tật
			Vận động	Nghe, nói	Nhìn	Thần kinh, tâm thần	Trí tuệ	Khác	Đặc biệt nặng	Nặng	Nhẹ	Không xác định
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
1
2
3
4
5
6
7
8
9
……
	Tổng cộng

 

Người lập biểu (Ký, ghi rõ họ tên)

……… ngày ….. tháng ….. năm ….. GIÁM ĐỐC (Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)