Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội và cơ sở Khám bệnh, chữa bệnh

 

Thủ tục Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội và cơ sở Khám bệnh, chữa bệnh
Trình tự thực hiện 1. Việc thanh toán, quyết toán giữa cơ sở KCB và tổ chức BHYT được thực hiện như sau:
a) Trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi tháng, cơ sở KCB BHYT có trách nhiệm gửi bản tổng hợp đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT của tháng trước cho tổ chức BHYT; trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi quý, cơ sở KCB BHYT có trách nhiệm gửi báo cáo quyết toán chi phí KCB BHYT của quý trước cho tổ chức BHYT;
b) Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở KCB, tổ chức BHYT có trách nhiệm thông báo kết quả giám định và số quyết toán chi phí KCB BHYT bao gồm chi phí KCB thực tế trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT cho cơ sở KCB;
c) Trong thời hạn 10 ngày, kể từ ngày thông báo số quyết toán chi phí KCB BHYT, tổ chức BHYT phải hoàn thành việc thanh toán với cơ sở KCB;
d) Việc thẩm định quyết toán năm đối với quỹ BHYT và thanh toán số kinh phí chưa sử dụng hết (nếu có) đối với các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương phải được thực hiện trước ngày 01 tháng 10 năm sau.
2. Thanh toán chi phí KCB một số trường hợp:
2.1. Thanh toán chi phí KCB đối với trẻ em dưới 6 tuổi trong trường hợp chưa có thẻ BHYT: Cơ sở KCB tổng hợp danh sách trẻ em dưới 6 tuổi và chi phí KCB BHYT theo phạm vi được hưởng và mức hưởng để cơ quan BHXH thanh toán theo quy định.
Cơ quan BHXH căn cứ danh sách số trẻ em đã được KCB do cơ sở KCB chuyển đến, có trách nhiệm kiểm tra, xác minh việc cấp thẻ BHYT cho trẻ. Trường hợp trẻ em chưa được cấp thẻ thì thực hiện cấp thẻ theo quy định.
2.2. Thanh toán chi phí KCB đối với người đã hiến bộ phận cơ thể người phải điều trị ngay sau khi hiến mà chưa có thẻ BHYT: cơ sở KCB sau khi lấy bộ phận cơ thể người có trách nhiệm tổng hợp danh sách số người đã hiến và chi phí KCB theo phạm vi được hưởng và mức hưởng sau khi hiến, gửi cơ quan BHXH để thanh toán BHYT theo quy định.
Cơ quan BHXH căn cứ danh sách số người đã hiến bộ phận cơ thể đã được KCB sau khi hiến và chi phí do cơ sở KCB chuyển đến để thực hiện thanh toán, cấp thẻ BHYT.
2.3. Thanh toán chi phí KCB đối với người bệnh có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở theo quy định tại điểm đ khoản 1 Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP:
a) Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả tại một lần hoặc nhiều lần KCB tại cùng cơ sở KCB đó lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì cơ sở KCB không thu số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở của người bệnh. Cơ sở KCB có trách nhiệm cung cấp hóa đơn thu đối với số tiền cùng chi trả đủ 06 tháng lương cơ sở để người bệnh có căn cứ đề nghị cơ quan BHXH xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó;
b) Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở KCB khác nhau hoặc tại cơ sở KCB đó lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì người bệnh mang chứng từ đến cơ quan BHXH nơi cấp thẻ BHYT để thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở và nhận giấy xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó;
c) Trường hợp người bệnh có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên vào tháng trong năm tài chính và có số tiền cùng chi trả vượt quá 06 tháng lương cơ sở được tính từ ngày 01 tháng 01 của năm; quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KBCB trong phạm vi quyền lợi của người bệnh kể từ thời điểm người bệnh tham gia đủ 05 năm liên tục đến hết ngày 31 tháng 12 của năm đó.
2.4. Trường hợp chuyển tuyến KCB đối với người bệnh cần phải có nhân viên y tế đi kèm và có sử dụng thuốc, vật tư y tế theo yêu cầu chuyên môn trong quá trình vận chuyển, thì chi phí thuốc, vật tư y tế được tổng hợp vào chi phí điều trị của cơ sở KCB chỉ định chuyển tuyến.
2.5. Trường hợp người bệnh sau khi đã điều trị nội trú ổn định nhưng cần phải tiếp tục sử dụng thuốc sau khi ra viện theo chỉ định của cơ sở KCB theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế, quỹ BHYT thanh toán chi phí thuốc trong phạm vi được hưởng và mức hưởng theo chế độ quy định. Cơ sở KCB tổng hợp khoản chi thuốc này vào chi phí KCB của người bệnh trước khi ra viện.
2.6. Trường hợp cơ sở KCB không thực hiện được xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng và phải chuyển người bệnh hoặc mẫu bệnh phẩm đến cơ sở KCB BHYT hoặc cơ sở được cấp có thẩm quyền phê duyệt đủ điều kiện thực hiện để thực hiện các dịch vụ đó, thì quỹ BHYT thanh toán chi phí thực hiện dịch vụ trong phạm vi được hưởng và mức hưởng theo quy định cho cơ sở KCB nơi chuyển người bệnh, mẫu bệnh phẩm. Cơ sở KCB chuyển người bệnh hoặc mẫu bệnh phẩm có trách nhiệm thanh toán chi phí cho cơ sở KCB hoặc đơn vị thực hiện dịch vụ, sau đó tổng hợp vào chi phí KCB của người bệnh để thanh toán với cơ quan BHXH.
Bộ trưởng Bộ Y tế quy định điều kiện, danh mục xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng được chuyển đến cơ sở KCB hoặc đơn vị thực hiện dịch vụ.
2.7. Thanh toán chi phí KCB đối với các dịch vụ kỹ thuật do nhân viên của cơ sở KCB chuyển giao kỹ thuật thực hiện theo chương trình chỉ đạo tuyến, đề án nâng cao năng lực chuyên môn cho cơ sở KCB nhận chuyển giao kỹ thuật, hợp đồng chuyển giao kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế:
a) Trường hợp dịch vụ kỹ thuật đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt cho cơ sở KCB nhận chuyển giao kỹ thuật, quỹ BHYT thanh toán theo mức giá dịch vụ đã được phê duyệt;
b) Trường hợp dịch vụ kỹ thuật chưa được cấp có thẩm quyền phê duyệt cho cơ sở KCB nhận chuyển giao kỹ thuật, quỹ BHYT thanh toán theo giá dịch vụ kỹ thuật theo quy định hiện hành. Cơ sở KCB nhận chuyển giao kỹ thuật có trách nhiệm thông báo bằng văn bản cho cơ quan BHXH ký hợp đồng KCB BHYT về các dịch vụ kỹ thuật được thực hiện theo chương trình, đề án để làm cơ sở thanh toán, đồng thời trình cấp có thẩm quyền phê duyệt danh mục kỹ thuật để làm cơ sở thực hiện khi tiếp nhận kỹ thuật y tế này;
c) Đối với chi phí về thuốc, hóa chất, vật tư y tế, quỹ BHYT thanh toán theo giá mua của cơ sở KCB theo quy định về đấu thầu.
2.8. Thanh toán chi phí KCB đối với trường hợp cơ sở KCB triển khai kỹ thuật, phương pháp mới đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt nhưng chưa có quy định về giá dịch vụ y tế thì cơ sở KCB phải xây dựng và trình cấp có thẩm quyền phê duyệt giá dịch vụ kỹ thuật để làm căn cứ thanh toán. Cơ sở KCB có trách nhiệm thông báo bằng văn bản cho cơ quan BHXH về việc triển khai kỹ thuật, phương pháp mới.
2.9. Trường hợp người có thẻ BHYT đang điều trị nội trú tại cơ sở KCB nhưng thẻ BHYT hết hạn sử dụng thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB trong phạm vi được hưởng và mức hưởng tại thời điểm vào viện cho đến khi ra viện nhưng tối đa không vượt quá 15 ngày kể từ ngày thẻ BHYT hết hạn sử dụng. Cơ sở KCB có trách nhiệm thông báo cho người bệnh và cơ quan BHXH nơi ký hợp đồng KCB BHYT với cơ sở KCB để người bệnh tiếp tục tham gia BHYT, cơ quan BHXH thực hiện việc cấp hoặc gia hạn thẻ BHYT cho người bệnh trong thời gian đang điều trị tại cơ sở KCB.
2.10. Thanh toán chi phí KCB đối với cơ sở KCB có tổ chức KCB BHYT vào ngày nghỉ, ngày lễ:
a) Người có thẻ BHYT đến KCB được quỹ BHYT thanh toán trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT. Người bệnh tự chi trả phần chi phí ngoài phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT (nếu có);
b) Cơ sở KCB có trách nhiệm bảo đảm về nhân lực, điều kiện chuyên môn, công khai những khoản chi phí mà người bệnh phải chi trả ngoài phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT và phải thông báo trước cho người bệnh; thông báo bằng văn bản cho cơ quan BHXH để bổ sung vào hợp đồng KCB trước khi thực hiện hoạt động KCB vào ngày lễ, ngày nghỉ để làm cơ sở thanh toán.
Cách thức thực hiện Trực tiếp
Thành phần số lượng hồ sơ 1. Hợp đồng KCB BHYT.
2. Thanh toán chi phí KCB một số trường hợp:
2.1. Cơ sở KCB tổng hợp danh sách trẻ em dưới 6 tuổi và chi phí KCB BHYT theo phạm vi được hưởng và mức hưởng để cơ quan BHXH thanh toán theo quy định.
Cơ quan BHXH căn cứ danh sách số trẻ em đã được KCB do cơ sở KCB chuyển đến, có trách nhiệm kiểm tra, xác minh việc cấp thẻ BHYT cho trẻ. Trường hợp trẻ em chưa được cấp thẻ thì thực hiện cấp thẻ theo quy định.
2.2. Cơ sở KCB sau khi lấy bộ phận cơ thể người có trách nhiệm tổng hợp danh sách số người đã hiến và chi phí KCB theo phạm vi được hưởng và mức hưởng sau khi hiến, gửi cơ quan BHXH để thanh toán BHYT theo quy định.
Cơ quan BHXH căn cứ danh sách số người đã hiến bộ phận cơ thể đã được KCB sau khi hiến và chi phí do cơ sở KCB chuyển đến để thực hiện thanh toán, cấp thẻ BHYT.
2.3. Thanh toán chi phí KCB đối với người bệnh có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở theo quy định tại điểm đ khoản 1 Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP:
a) Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả tại một lần hoặc nhiều lần KCB tại cùng cơ sở KCB đó lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì cơ sở KCB không thu số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở của người bệnh. Cơ sở KCB có trách nhiệm cung cấp hóa đơn thu đối với số tiền cùng chi trả đủ 06 tháng lương cơ sở để người bệnh có căn cứ đề nghị cơ quan BHXH xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó;
b) Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở KCB khác nhau hoặc tại cơ sở KCB đó lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì người bệnh mang chứng từ đến Cơ quan BHXH nơi Cấp thẻ BHYT để thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở và nhận giấy xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó;
c) Trường hợp người bệnh có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên vào tháng trong năm tài chính và có số tiền cùng chi trả vượt quá 06 tháng lương cơ sở được tính từ ngày 01 tháng 01 của năm; quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KBCB trong phạm vi quyền lợi của người bệnh kể từ thời điểm người bệnh tham gia đủ 05 năm liên tục đến hết ngày 31 tháng 12 của năm đó.
2.4. Trường hợp chuyển tuyến KCB đối với người bệnh cần phải có nhân viên y tế đi kèm và có sử dụng thuốc, vật tư y tế theo yêu cầu chuyên môn trong quá trình vận chuyển, thì chi phí thuốc, vật tư y tế được tổng hợp vào chi phí điều trị của cơ sở KCB chỉ định chuyển tuyến.
2.5. Trường hợp người bệnh sau khi đã điều trị nội trú ổn định nhưng cần phải tiếp tục sử dụng thuốc sau khi ra viện theo chỉ định của cơ sở KCB theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế, quỹ BHYT thanh toán chi phí thuốc trong phạm vi được hưởng và mức hưởng theo chế độ quy định. Cơ sở KCB tổng hợp khoản chi thuốc này vào chi phí KCB của người bệnh trước khi ra viện.
2.6. Trường hợp cơ sở KCB không thực hiện được xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng và phải chuyển người bệnh hoặc mẫu bệnh phẩm đến cơ sở KCB BHYT hoặc cơ sở được cấp có thẩm quyền phê duyệt đủ điều kiện thực hiện để thực hiện các dịch vụ đó, thì quỹ BHYT thanh toán chi phí thực hiện dịch vụ trong phạm vi được hưởng và mức hưởng theo quy định cho cơ sở KCB nơi chuyển người bệnh, mẫu bệnh phẩm. Cơ sở KCB chuyển người bệnh hoặc mẫu bệnh phẩm có trách nhiệm thanh toán chi phí cho cơ sở KCB hoặc đơn vị thực hiện dịch vụ, sau đó tổng hợp vào chi phí KCB của người bệnh để thanh toán với cơ quan BHXH.
Bộ trưởng Bộ Y tế quy định điều kiện, danh mục xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng được chuyển đến cơ sở KCB hoặc đơn vị thực hiện dịch vụ.
2.7. Thanh toán chi phí KCB đối với các dịch vụ kỹ thuật do nhân viên của cơ sở KCB chuyển giao kỹ thuật thực hiện theo chương trình chỉ đạo tuyến, đề án nâng cao năng lực chuyên môn cho cơ sở KCB nhận chuyển giao kỹ thuật, hợp đồng chuyển giao kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế:
a) Trường hợp dịch vụ kỹ thuật đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt cho cơ sở KCB nhận chuyển giao kỹ thuật, quỹ BHYT thanh toán theo mức giá dịch vụ đã được phê duyệt;
b) Trường hợp dịch vụ kỹ thuật chưa được cấp có thẩm quyền phê duyệt cho cơ sở KCB nhận chuyển giao kỹ thuật, quỹ BHYT thanh toán theo giá dịch vụ kỹ thuật theo quy định hiện hành. Cơ sở KCB nhận chuyển giao kỹ thuật có trách nhiệm thông báo bằng văn bản cho cơ quan BHXH ký hợp đồng KCB BHYT về các dịch vụ kỹ thuật được thực hiện theo chương trình, đề án để làm cơ sở thanh toán, đồng thời trình cấp có thẩm quyền phê duyệt danh mục kỹ thuật để làm cơ sở thực hiện khi tiếp nhận kỹ thuật y tế này;
c) Đối với chi phí về thuốc, hóa chất, vật tư y tế, quỹ BHYT thanh toán theo giá mua của cơ sở KCB theo quy định về đấu thầu.
2.8. Thanh toán chi phí KCB đối với trường hợp cơ sở KCB triển khai kỹ thuật, phương pháp mới đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt nhưng chưa có quy định về giá dịch vụ y tế thì cơ sở KCB phải xây dựng và trình cấp có thẩm quyền phê duyệt giá dịch vụ kỹ thuật để làm căn cứ thanh toán. Cơ sở KCB có trách nhiệm thông báo bằng văn bản cho cơ quan BHXH về việc triển khai kỹ thuật, phương pháp mới.
2.9. Trường hợp người có thẻ BHYT đang điều trị nội trú tại cơ sở KCB nhưng thẻ BHYT hết hạn sử dụng thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB trong phạm vi được hưởng và mức hưởng tại thời điểm vào viện cho đến khi ra viện nhưng tối đa không vượt quá 15 ngày kể từ ngày thẻ BHYT hết hạn sử dụng. Cơ sở KCB có trách nhiệm thông báo cho người bệnh và cơ quan BHXH nơi ký hợp đồng KCB BHYT với cơ sở KCB để người bệnh tiếp tục tham gia BHYT, cơ quan BHXH thực hiện việc cấp hoặc gia hạn thẻ BHYT cho người bệnh trong thời gian đang điều trị tại cơ sở KCB.
2.10. Thanh toán chi phí KCB đối với cơ sở KCB có tổ chức KCB BHYT vào ngày nghỉ, ngày lễ:
a) Người có thẻ BHYT đến KCB được quỹ BHYT thanh toán trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT. Người bệnh tự chi trả phần chi phí ngoài phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT (nếu có);
b) Cơ sở KCB có trách nhiệm bảo đảm về nhân lực, điều kiện chuyên môn, công khai những khoản chi phí mà người bệnh phải chi trả ngoài phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT và phải thông báo trước cho người bệnh; thông báo bằng văn bản cho cơ quan BHXH để bổ sung vào hợp đồng KCB trước khi thực hiện hoạt động KCB vào ngày lễ, ngày nghỉ để làm cơ sở thanh toán.
3. Các chứng từ thanh toán chi phí KCB một số trường hợp.
4. Thời hạn
a) Trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi tháng, cơ sở KCB BHYT có trách nhiệm gửi bản tổng hợp đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT của tháng trước cho tổ chức BHYT; trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi quý, cơ sở KCB BHYT có trách nhiệm gửi báo cáo quyết toán chi phí KCB BHYT của quý trước cho tổ chức BHYT;
b) Việc thẩm định quyết toán năm đối với quỹ BHYT và thanh toán số kinh phí chưa sử dụng hết (nếu có) đối với các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương phải được thực hiện trước ngày 01 tháng 10 năm sau.
Thời hạn giải quyết 40 ngày
Đối tượng thực hiện Cơ sở KCB
Cơ quan thực hiện Cơ quan BHXH tỉnh, huyện
Kết quả thực hiện thủ tục hành chính Cơ sở KCB được thanh toán chi phí KCB BHYT theo Hợp đồng KCB BHYT và được thanh toán chi phí KCB một số trường hợp
Lệ phí Không có
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai – Mẫu số 7. Hợp đồng KCB BHYT ban hành theo Nghị định số 146/2018/NĐ-CP/ Phụ lục hợp đồng

– Mẫu số 8. Danh sách người tham gia BHYT đăng ký KCB ban đầu ban hành theo Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.

 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP
Yêu cầu, điều kiện thực hiện – Mức hưởng BHYT theo quy định tại Điều 22 Luật BHYT;

– Mức hưởng BHYT đối với các trường hợp quy định tại khoản 1 và khoản 7 Điều 22 của Luật BHYT theo quy định tại Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.

 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP
Cơ sở pháp lý – Luật BHYT; Luật số 46/2014/QH13

– Nghị định số 146/2018/NĐ-CP

 

Số hồ sơ B-BYT-BS79 Lĩnh vực Bảo hiểm y tế
Cơ quan ban hành Bộ y tế Cấp thực hiện Trung ương
Tình trạng Còn hiệu lực Quyết định công bố
Nội dung chỉ dành cho Thành viên. Vui lòng đăng nhập.