2. Khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế là những quy định nhằm đảm bảo quyền lợi của người tham gia bảo hiểm bảo hiểm y tế. Thủ tục này được quy định tại Luật Bảo hiểm y tế và Nghị định 146/2018/NĐ-CP. Sau đây, Dữ Liệu Pháp Lý sẽ cụ thể những nội dung như sau:
- Điều kiện hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh BHYT:
Căn cứ Điều 21 Luật bảo hiểm y tế (BHYT) 2008, Khoản 14 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014, Điều 26 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:
– Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;
– Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật BHYT trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.
– Thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế khi thỏa mãn các điều kiện quy định.
Lưu ý: Theo quy định tại Điều 23 Luật BHYT 2008, Khoản 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014, các trường hợp sau đây không được hưởng bảo hiểm y tế:
– Chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 Luật BHYT 2008 đã được ngân sách nhà nước chi trả.
– Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
– Khám sức khỏe.
– Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
– Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
– Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
– Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.
– Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.
– Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.
– Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.
– Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
– Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.
- Mức hưởng BHYT:
Căn cứ Điều 22 Luật BHYT 2008, Khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 và Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh BHYT như sau:
a) Trường hợp khám chữa bệnh đúng quy định: Người tham gia đi KCB có xuất trình thẻ BHYT, giấy tờ tùy thân chứng minh hợp lệ tại cơ sở KCB ban đầu hoặc cơ sở KCB BHYT khác có giấy chuyển viện (Điều 26, 27, 28 Luật BHYT) được thanh toán như sau:
– 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các khoản 3, 4, 8, 9, 11 và 17 Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP.
– 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế đối với:
+ Người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945;
+ Người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945;
+ Bà mẹ Việt Nam anh hùng;
+ Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên;
+ Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát;
+ Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81 % trở lên;
+Trẻ em dưới 6 tuổi.
– 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;
– 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở;
– 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;
e) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng, thân nhân của người có công với cách mạng (quy định chi tiết tại khoản 12 Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP), người thuộc hộ gia đình cận nghèo theo tiêu chí chuẩn cận nghèo theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ và người thuộc hộ gia đình nghèo đa chiều không thuộc trường hợp quy định tại điểm a khoản 9 Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP.
g) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác;
h) Người bệnh được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trên chẩn đoán, chỉ định điều trị và chuyển về để quản lý, theo dõi, cấp phát thuốc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế thì được quỹ bảo hiểm y tế chi trả trong phạm vi được hưởng và mức hưởng quy định tại điểm a, b, đ, e và g khoản 1 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP.
Lưu ý:
– Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có mức hưởng cao nhất quy định tại khoản 1 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP (quy định nêu trên).
– Người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng và mức hưởng quy định trên khi đến khám bệnh, chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh.
-Trường hợp chuyển đổi mức hưởng bảo hiểm y tế thì mức hưởng bảo hiểm y tế mới được tính từ thời điểm thẻ bảo hiểm y tế mới có giá trị sử dụng.
-Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định nêu trên.
=> Để xác định đúng tuyến, đăng ký cơ sở ban đầu thì quý khách xem them tại Chương II và Chương III Thông tư 40/2015/TT-BYT.
b) Trường hợp khám chữa bệnh không đúng quy định:
Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều 22 Luật BHYT sửa đổi 2014 theo tỷ lệ như sau:
– Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
– Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật BHYT có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
– Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật BHYT có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.
Lưu ý: Các trường hợp ngoại lệ: khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến vẫn được chi trả như trường hợp khám chữa bệnh BHYT đúng nơi quy định
– Cấp cứu;
– Đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
– Tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
– Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.
- Thủ tục, thành phần hồ sơ khám bệnh, chữa bệnh BHYT:
a) Đối với người khám bệnh, chữa bệnh BHYT:
Căn cứ quy định tại Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, thủ tục và thành phần hồ sơ cần có khi khám chữa bệnh BHYT là:
A1) Trường hợp khám, chữa bệnh thông thường:
– Người tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình một trong các giấy tờ tùy thân có ảnh do cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp hoặc Giấy xác nhận của Công an cấp xã hoặc giấy tờ khác có xác nhận của cơ sở giáo dục nơi quản lý học sinh, sinh viên; các giấy tờ chứng minh nhân thân hợp pháp khác.
– Trẻ em dưới 6 tuổi đến khám bệnh, chữa bệnh chỉ phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế. Trường hợp trẻ chưa được cấp thẻ bảo hiểm y tế thì phải xuất trình bản sao giấy chứng sinh hoặc bản sao giấy khai sinh; trường hợp phải điều trị ngay sau khi sinh mà chưa có giấy chứng sinh thì thủ trưởng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và cha hoặc mẹ hoặc người giám hộ của trẻ ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để làm căn cứ thanh toán theo quy định tại khoản 1 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP và chịu trách nhiệm về việc xác nhận này.
– Người tham gia bảo hiểm y tế trong thời gian chờ cấp lại thẻ, đổi thẻ bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình giấy hẹn cấp lại thẻ, đổi thẻ bảo hiểm y tế do cơ quan bảo hiểm xã hội hoặc tổ chức, cá nhân được cơ quan bảo hiểm xã hội ủy quyền tiếp nhận hồ sơ cấp lại thẻ, đổi thẻ cấp theo Mẫu số 4 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP và một loại giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó.
A2. Trường hợp khám, chữa bệnh sau khi hiến bộ phận cơ thể:
– Người đã hiến bộ phận cơ thể đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình các giấy tờ quy định tại khoản 1 hoặc khoản 3 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP. Trường hợp phải điều trị ngay sau khi hiến thì thủ trưởng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi lấy bộ phận cơ thể và người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để làm căn cứ thanh toán theo quy định tại khoản 2 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP và chịu trách nhiệm về việc xác nhận này.
A3. Trường hợp chuyển tuyến điều trị:
– Trường hợp chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh, người tham gia bảo hiểm y tế phải xuất trình hồ sơ chuyển tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và giấy chuyển tuyến theo Mẫu số 6 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP. Trường hợp giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng đến hết ngày 31 tháng 12 nhưng đợt điều trị chưa kết thúc thì được sử dụng giấy chuyển tuyến đó đến hết đợt điều trị.
A4. Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị:
=>Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo Mẫu số 5 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP.
A5. Trường hợp cấp cứu:
– Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được đến khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình các giấy tờ quy định tại khoản 1 hoặc khoản 2 hoặc khoản 3 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP trước khi ra viện. Khi hết giai đoạn cấp cứu, người bệnh được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh làm thủ tục chuyển đến khoa, phòng điều trị khác tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh.
Lưu ý: Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm cung cấp cho người bệnh khi ra viện các giấy tờ, chứng từ hợp lệ liên quan đến chi phí khám bệnh, chữa bệnh để người bệnh thanh toán trực tiếp với cơ quan bảo hiểm xã hội theo quy định tại các Điều 28, 29 và 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP.
A6. Trường hợp đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung
– Người tham gia bảo hiểm y tế trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế và phải xuất trình các giấy tờ quy định tại khoản 1 hoặc khoản 2 hoặc khoản 3 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP và một trong các giấy tờ sau đây (bản chính hoặc bản chụp): giấy công tác, quyết định cử đi học, thẻ học sinh, sinh viên, giấy tờ chứng minh đăng ký tạm trú, giấy chuyển trường.
b) Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
Tiếp nhận và kiểm tra tính hợp lệ của các giấy tờ người bệnh xuất trình, trường hợp đủ điều kiện thì giải quyết cho người bệnh hưởng chế độ BHYT ngay tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Lưu ý: Theo quy định tại khoản 8 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, cơ quan bảo hiểm xã hội không được quy định thêm thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ngoài các thủ tục quy định tại Điều này. Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, cơ quan bảo hiểm xã hội cần sao chụp thẻ bảo hiểm y tế, các giấy tờ liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh để phục vụ cho công tác quản lý thì phải tự sao chụp, không được yêu cầu người bệnh sao chụp hoặc chi trả cho khoản chi phí này.
Kết luận: Để đảm bảo đầy đủ quyền lợi của mình khi khám bệnh, chữa bệnh BHYT, người tham gia bảo hiểm bảo hiểm y tế cần xem quy định tại Luật Bảo hiểm y tế và Nghị định 146/2018/NĐ-CP
