6. Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Dựa trên những quy định của Luật Bảo hiểm y tế 2008, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014, Nghị định 146/2018/NĐ-CP, Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC, sau đây, Dữ liệu pháp lý sẽ cung cấp những thông tin cần thiết về vấn đề Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

1. Khái niệm.

– Theo khoản 1 Điều 25 Luật Bảo hiểm y tế 2008 quy định Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế là văn bản thoả thuận giữa tổ chức bảo hiểm y tế với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh về việc cung ứng dịch vụ và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

– Khoản 1 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 quy định Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.

2. Nguyên tắc chung

– Tổ chức Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm ký hợp đồng với cơ sở y tế. Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT được lập theo mẫu quy định tại Phụ lục 03 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch 41/2014/TT-BYT-BTC. Tùy theo điều kiện của cơ sở y tế, tổ chức Bảo hiểm xã hội và cơ sở y tế thống nhất bổ sung nội dung trong hợp đồng nhưng không trái quy định của pháp luật về BHYT;

– Thời hạn có hiệu lực của hợp đồng theo năm tài chính, từ ngày 01 tháng 01 đến ngày 31 tháng 12 của năm đó; đối với hợp đồng ký lần đầu được tính kể từ ngày ký đến ngày 31 tháng 12 của năm đó;

– Các khoản chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp người tham gia BHYT đến khám bệnh, chữa bệnh trước ngày 01 tháng 01 nhưng ra viện kể từ ngày 01 tháng 01 thì thực hiện như sau:

+ Trường hợp cơ sở y tế tiếp tục ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh thì tính vào chi phí khám bệnh, chữa bệnh năm sau;

+ Trường hợp cơ sở y tế không tiếp tục ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh thì tính vào chi phí khám bệnh, chữa bệnh năm trước.

(khoản 1 Điều 7 Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC)

3. Nội dung hợp đồng.

Điều 25 Luật Bảo hiểm y tế 2008 và khoản 18 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 quy định nội dung của hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế bao gồm:

– Đối tượng phục vụ và yêu cầu về phạm vi cung ứng dịch vụ; dự kiến số lượng thẻ và cơ cấu nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu.

– Phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh;

– Quyền và trách nhiệm của các bên;

– Thời hạn hợp đồng;

– Trách nhiệm do vi phạm hợp đồng;

– Điều kiện thay đổi, thanh lý, chấm dứt hợp đồng.

Lưu ý: khoản 3 Điều 25 Luật Bảo hiểm y tế 2008 quy định  Việc thỏa thuận về điều kiện thay đổi, thanh lý, chấm dứt hợp đồng quy định tại điểm e khoản 2 Điều 25 Luật Bảo hiểm y tế 2008 phải bảo đảm không làm gián đoạn việc khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế.

4. Điều kiện để ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

– Có đủ điều kiện hoạt động khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh và đã được cơ quan có thẩm quyền cấp giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh;

– Đảm bảo việc cung ứng thuốc, hóa chất, vật tư y tế phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

(khoản 2 Điều 17 Nghị định 146/2018/NĐ-CP)

5. Thời hạn có hiệu lực của hợp đồng.

Khoản 2 Điều 18 Nghị định 146/2018/NĐ-CP:

– Thời hạn có hiệu lực của hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế:

+ Thời hạn của hợp đồng từ ngày 01 tháng 01 đến hết ngày 31 tháng 12 của năm, tối đa không quá 36 tháng;

+ Đối với hợp đồng ký lần đầu, thời hạn của hợp đồng được tính kể từ ngày ký đến hết ngày 31 tháng 12 của năm thời hạn hợp đồng hết hiệu lực, tối đa không quá 36 tháng;

+ Trường hợp ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế hằng năm, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và cơ quan bảo hiểm xã hội hoàn thành việc ký hợp đồng năm sau trước ngày 31 tháng 12 của năm đó.

Lưu ý: Trước khi hợp đồng hết hiệu lực 10 ngày, nếu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và cơ quan bảo hiểm xã hội thỏa thuận gia hạn và thỏa thuận tiếp tục thực hiện hợp đồng bằng một phụ lục hợp đồng thì phụ lục đó có giá trị pháp lý, trừ khi có thỏa thuận khác.

Khoản 4 Điều 18 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế phải quy định rõ phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế phù hợp với điều kiện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Kết luận: Những vấn đề liên quan đến Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế phải tuân theo các quy định tại Luật Bảo hiểm y tế 2008, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014, Nghị định 146/2018/NĐ-CP, Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC.

Trình tự thủ tục, hồ sơ, biểu mẫu thực hiện xem tại đây:

Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.