3. Ký hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế
Để được tiến hành hoạt động khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải tiến hành thủ tục ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Việc Ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được thực hiện theo quy định của Nghị định 146/2018/NĐ-CP, Quyết định 1399/QĐ-BHXH. Sau đây, Pháp lý Việt Nam sẽ cụ thể những nội dung như sau:
1.Căn cứ để ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế:
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đáp ứng điều kiện quy định tại khoản 2 Điều 17 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, cụ thể như sau:
– Có đủ điều kiện hoạt động khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh và đã được cơ quan có thẩm quyền cấp giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh;
– Đảm bảo việc cung ứng thuốc, hóa chất, vật tư y tế phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Thêm vào đó, theo khoản 1 Điều 4 Quyết định 1399/QĐ-BHXH thì căn cứ vào chức năng, nhiệm vụ và khả năng cung cấp dịch vụ y tế của cơ sở y tế, cơ quan BHXH ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT với cơ sở y tế như sau:
– Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú đối với cơ sở y tế có chức năng khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú;
– Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú và nội trú đối với cơ sở y tế có chức năng khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú và điều trị nội trú.
Như vậy, chỉ có cơ sở khám bệnh, chữa bệnh là đối tượng được tham gia ký kết hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khi đáp ứng được những yêu cầu luật định.
2.Nội dung hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
Căn cứ quy định tại khoản 1 Điều 17 Nghị định 146/2018/NĐ-CP: Nội dung hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được lập theo Mẫu số 7 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này. Tùy theo điều kiện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thống nhất bổ sung nội dung trong hợp đồng nhưng không trái quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế.
Lưu ý:
– Theo khoản 4 Điều 18 Nghị định 146/2018/NĐ-CP thì hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế phải quy định rõ phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế phù hợp với điều kiện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
– Các bên có trách nhiệm bảo đảm quyền lợi của người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế và không làm gián đoạn việc khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế.
– Quyền và trách nhiệm của cơ quan bảo hiểm xã hội/ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong thực hiện hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thực hiện theo Điều 20 và Điều 21 Nghị định 146/2018/NĐ-CP.
3. Thời hạn có hiệu lực của hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
Căn cứ khoản 2 Điều 18 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, thời hạn có hiệu lực của hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được quy định như sau:
Thời hạn của hợp đồng từ ngày 01 tháng 01 đến hết ngày 31 tháng 12 của năm, tối đa không quá 36 tháng;
– Trường hợp ký hợp đồng ký lần đầu, thời hạn của hợp đồng được tính kể từ ngày ký đến hết ngày 31 tháng 12 của năm thời hạn hợp đồng hết hiệu lực, tối đa không quá 36 tháng;
-Trường hợp ký hợp đồng hằng năm, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và cơ quan bảo hiểm xã hội hoàn thành việc ký hợp đồng năm sau trước ngày 31 tháng 12 của năm đó.
Lưu ý: Trước khi hợp đồng hết hiệu lực 10 ngày, nếu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và cơ quan bảo hiểm xã hội thỏa thuận gia hạn và thỏa thuận tiếp tục thực hiện hợp đồng bằng một phụ lục hợp đồng thì phụ lục đó có giá trị pháp lý, trừ khi có thỏa thuận khác.
4. Sửa đổi, bổ sung hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế:
Căn cứ Điều 22 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, để sửa đổi, bổ sung hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, các bên ký kết hợp đồng cần thực hiện theo những quy định sau:
– Trong quá trình thực hiện hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, nếu bên nào có yêu cầu sửa đổi, bổ sung nội dung hợp đồng thì phải thông báo bằng văn bản cho bên kia biết trước ít nhất 30 ngày về những nội dung cần sửa đổi, bổ sung tại hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
– Trong trường hợp hai bên thỏa thuận được nội dung sửa đổi, bổ sung hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thì việc sửa đổi, bổ sung hợp đồng được thực hiện bằng việc ký kết phụ lục hợp đồng hoặc giao kết hợp đồng mới.
– Trong trường hợp hai bên không thỏa thuận được việc sửa đổi, bổ sung nội dung hợp đồng thì tiếp tục thực hiện hợp đồng đã giao kết.
5. Chấm dứt hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế:
Căn cứ Điều 23 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế sẽ chấm dứt khi rơi vào một trong các trường hợp sau:
– Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chấm dứt hoạt động, giải thể, phá sản hoặc bị thu hồi Giấy phép hoạt động.
– Hai bên thỏa thuận thống nhất chấm dứt hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật.
– Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có hành vi vi phạm hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong quá trình thực hiện hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế bị cơ quan bảo hiểm xã hội hoặc cơ quan, đơn vị, tổ chức và cá nhân phát hiện và thông báo cho Sở Y tế đối với trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi quản lý của Sở Y tế hoặc Bộ Y tế đối với trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi quản lý của Bộ Y tế hoặc cơ quan quản lý y tế của bộ ngành đối với trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi quản lý của bộ, ngành (sau đây gọi tắt là cơ quan quản lý).
– Cơ quan bảo hiểm xã hội có hành vi vi phạm hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong quá trình thực hiện hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế bị cơ quan, đơn vị, tổ chức và cá nhân phát hiện và thông báo cho cơ quan quản lý.
Lưu ý: Quy trình giải quyết khi nhận được thông báo có hành vi vi phạm:
-Trong thời hạn 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận được thông báo, cơ quan quản lý có trách nhiệm có văn bản đề nghị cơ sở khám bệnh, chữa bệnh/cơ quan bảo hiểm xã hội giải trình bằng văn bản các nội dung liên quan đến kiến nghị về hành vi vi phạm.
– Sau khi nhận được văn bản đề nghị giải trình của cơ quan quản lý, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh/cơ quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm gửi văn bản giải trình cho cơ quan quản lý kèm theo các bằng chứng chứng minh (nếu có).
– Sau khi nhận được văn bản giải trình của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh/cơ quan bảo hiểm xã hội, cơ quan quản lý có trách nhiệm phối hợp với cơ quan bảo hiểm xã hội cùng cấp (trường hợp cơ quan bảo hiểm xã hội cùng cấp là cơ quan bị kiến nghị thì mời cơ quan bảo hiểm xã hội cấp trên) xem xét, tổ chức xác minh và kết luận đối với kiến nghị về hành vi vi phạm. Nội dung kết luận phải nêu rõ cơ quan bảo hiểm xã hội có hoặc không có hành vi vi phạm và biện pháp khắc phục hậu quả (nếu có).
6. Trình tự ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế:
Căn cứ khoản 1 Điều 18 Nghị định 146/2018/NĐ-CP , trình tự ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được thực hiện như sau:
a) Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:
– Trường hợp ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh lần đầu hoặc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã dừng hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT từ 6 tháng trở lên:
+ Gửi 01 bộ hồ sơ theo quy định tại Điều 16 Nghị định 146/2018/NĐ-CP đến cơ quan bảo hiểm xã hội, thành phần hồ sơ bao gồm:
+ Công văn đề nghị ký hợp đồng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
+ Bản sao giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh do cơ quan nhà nước có thẩm quyền cấp cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
+ Bản chụp có đóng dấu của cơ sở đối với quyết định phân hạng bệnh viện của cấp có thẩm quyền (nếu có) hoặc quyết định về tuyến chuyên môn kỹ thuật của cấp có thẩm quyền đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ngoài công lập;
+ Danh mục dịch vụ kỹ thuật y tế, danh mục thuốc, hóa chất, vật tư y tế được cấp có thẩm quyền phê duyệt (bằng văn bản hoặc bản điện tử).
– Trường hợp ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh hàng năm: Bổ sung chức năng nhiệm vụ, phạm vi chuyên môn, hạng bệnh viện được cấp có thẩm quyền phê duyệt (nếu có).
Lưu ý: Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt bổ sung chức năng, nhiệm vụ, phạm vi chuyên môn, hạng bệnh viện, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm thông báo cho cơ quan bảo hiểm xã hội để bổ sung vào hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Trong thời hạn 10 ngày làm việc kể từ ngày nhận được văn bản phê duyệt do cơ sở khám bệnh chữa bệnh gửi đến, cơ quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm hoàn thành việc ký kết bổ sung phụ lục hợp đồng hoặc giao kết hợp đồng mới (căn cứ khoản 2 Điều 16 Nghị định 146/2018/NĐ-CP)
b) Đối với cơ quan bảo hiểm:
Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ (theo ngày ghi trên dấu công văn đến), cơ quan bảo hiểm xã hội phải thực hiện xong việc xem xét hồ sơ và ký hợp đồng. Trường hợp không đồng ý ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thì phải có văn bản trả lời và nêu rõ lý do.
Lưu ý: Đối với cơ sở y tế ký hợp đồng lần đầu hoặc đã tạm ngừng hợp đồng từ 6 tháng trở lên phải tổ chức thẩm định trước khi ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (Căn cứ khoản 3 Điều 4 Quyết định 1399/QĐ-BHXH).
Như vậy, để ký hợp đồng khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế, các cơ sở y tế phải chuẩn bị hồ sơ và nộp lên cơ quan Bảo hiểm xã hội theo quy định của pháp luật hiện hành.
Lưu ý chung:
* Theo khoản 3 Điều 18 Nghị định 146/2018/NĐ-CP thì các khoản chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đến khám bệnh, chữa bệnh trước ngày 01 tháng 01 nhưng ra viện kể từ ngày 01 tháng 01 thì thực hiện như sau:
– Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tiếp tục ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thì tính vào chi phí khám bệnh, chữa bệnh năm sau;
– Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không tiếp tục ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thì tính vào chi phí khám bệnh, chữa bệnh năm đó.
* Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế xã, phường, nhà hộ sinh công lập, phòng khám đa khoa khu vực, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của cơ quan, đơn vị, trường học.
– Đối với trạm y tế xã, phường, nhà hộ sinh công lập và phòng khám đa khoa khu vực
+ Cơ quan bảo hiểm xã hội ký hợp đồng với trung tâm y tế huyện hoặc bệnh viện huyện hoặc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác do Sở Y tế phê duyệt để thực hiện khám bệnh, chữa bệnh tại trạm y tế xã, phường, nhà hộ sinh công lập, phòng khám đa khoa khu vực cho người tham gia bảo hiểm y tế;
+ Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên có trách nhiệm cung ứng thuốc, hóa chất, vật tư y tế cho trạm y tế xã, phường, nhà hộ sinh công lập, phòng khám đa khoa khu vực và thanh toán chi phí sử dụng giường bệnh (nếu có) và dịch vụ kỹ thuật y tế thực hiện trong phạm vi chuyên môn; đồng thời theo dõi, giám sát và tổng hợp để thanh toán với cơ quan bảo hiểm xã hội.
– Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của cơ quan, đơn vị, trường học (trừ cơ quan, đơn vị, trường học được cấp kinh phí khám bệnh, chữa bệnh trong công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu theo quy định khoản 1 Điều 34 Nghị định 146/2018/NĐ-CP), cơ quan bảo hiểm xã hội ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp với cơ quan, đơn vị, trường học.
Kết luận: Việc ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế là một thủ tục cần được tiến hành để được thực hiện hoạt động khám chữa bệnh bảo hiểm y tế một cách hợp pháp. Khi thực hiện cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cần xem quy định tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP, Quyết định 1399/QĐ-BHXH.
