6. Thanh toán chi phí khám, chữa bệnh tại cơ sở dân y đối với nữ công nhân viên chức quốc phòng, nữ lao động hợp đồng có chỉ tiêu của Bộ Tổng Tham mưu, trong trường hợp khám bệnh và điều trị các bệnh sản, phụ khoa, khám thai và sinh con mà cơ sở khám, chữa bệnh của quân đội không có chuyên khoa phụ sản hoặc cơ sở dân y ở gần hơn bệnh viện quân đội có chuyên khoa phụ sản – Trường hợp chi phí khám, chữa bệnh ở cơ sở dân y cao hơn mức quy định được hưởng
Luật Bảo hiểm y tế 2008, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014, Nghị định 70/2015/NĐ-CP, Thông tư liên tịch 85/2016/TTLT-BQP-BYT-BTC quy định chi tiết về thanh toán chi phí khám, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ và sinh con đối với quân nhân và người làm công tác cơ yếu. Sau đây, Dữ liệu Pháp lý sẽ trình bày rõ hơn về vấn đề này:
1. Cơ sở pháp lý
Căn cứ theo điểm a khoản 2 Điều 30 Thông tư liên tịch 85/2016/TTLT-BQP-BYT-BTC:
Quyết định số 105/2008/QĐ-BQP ngày 11 tháng 7 năm 2008 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng về việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với quân nhân, công nhân viên chức quốc phòng khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở dân y;đây hết hiệu lực thi hành kể từ ngày Thông tư này có hiệu lực thi hành và tương ứng với lộ trình tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại Điều 3 Nghị định số 70/2015/NĐ-CP.
2. Tham gia Bảo hiểm y tế
a) Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế
Căn cứ theo Điều 2 Nghị định 70/2015/NĐ-CP, đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bao gồm:
– Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp và hạ sĩ quan, binh sĩ đang tại ngũ.
– Người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân đang công tác tại Ban Cơ yếu Chính phủ;
– Người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân đang công tác tại các Bộ, ngành, địa phương có sử dụng cơ yếu.
– Học viên cơ yếu hưởng sinh hoạt phí từ ngân sách nhà nước theo chế độ chính sách như đối với học viên Quân đội.
b) Phạm vi Phạm vi hưởng bảo hiểm y tế
Căn cứ theo Điều 6 Thông tư liên tịch 85/2016/TTLT-BQP-BYT-BTC quy định:
– Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ và sinh con và không áp dụng quy định về giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật y tế theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế đối với các chi phí trong các trường hợp này.
– Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế gồm: Thuốc, hóa chất, vật tư y tế được phép lưu hành tại Việt Nam và các kỹ thuật y tế được cấp có thẩm quyền phê duyệt.
Lưu ý: Căn cứ theo khoản 5 Điều 23 Nghị định 70/2015/NĐ-CP:
Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai không được hưởng bảo hiểm y tế trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ
c) Thanh toán cho phí khám chữa bệnh
Chi phí khám bệnh, chữa bệnh được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm. (khoản 3 Điều 10 Nghị định 70/2015/NĐ-CP)
3. Thanh toán chi phí khám, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế:
Căn cứ theo Điều 7 Thông tư liên tịch 85/2016/TTLT-BQP-BYT-BTC:
Quỹ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của nhóm đối tượng quy định tại Điều 2 Thông tư này thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế đối với đối tượng này khi:
– Khám bệnh, chữa bệnh đúng quy định đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; chuyển tuyến điều trị; thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo Điều 26, 27, 28 của Luật Bảo hiểm y tế đã được sửa đổi và bổ sung hoặc khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp cấp cứu;
– Thuốc, hóa chất phải được cấp phép lưu hành tại Việt Nam, vật tư y tế phải có trong danh Mục được cấp phép sử dụng, danh Mục kỹ thuật y tế phải được cấp có thẩm quyền phê duyệt;
– Giá dịch vụ kỹ thuật phải được cấp có thẩm quyền phê duyệt; giá thuốc, hóa chất, vật tư y tế theo kết quả trúng thầu thực hiện theo quy định của pháp luật về đấu thầu mua sắm thuốc, hóa chất, vật tư y tế;
– Sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế ngoài danh Mục thanh toán của bảo hiểm y tế phải được hội chẩn hoặc người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (hoặc người được ủy quyền) ký phê duyệt và lưu trong hồ sơ bệnh án.
Trường hợp quỹ khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng quy định tại Điều 2 này không đủ thì ngân sách nhà nước tiếp tục bảo đảm các nội dung chi này.
Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quyết toán các nội dung chi phí thuộc các trường hợp trên (nếu có) với Bảo hiểm xã hội tỉnh, Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng. Bảo hiểm xã hội Việt Nam tổng hợp phần chi phí tại Khoản 2 Điều này báo cáo Bộ Tài chính để bổ sung kinh phí từ ngân sách nhà nước.
Kết luận: Trên đây là một số thông tin lưu ý về thanh toán chi phí khám, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ và sinh con đối với quân nhân và người làm công tác cơ yếu mà Dữ liệu Pháp lý gửi đến bạn đọc căn cứ trên Luật Bảo hiểm y tế 2008, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014, Nghị định 70/2015/NĐ-CP, Thông tư liên tịch 85/2016/TTLT-BQP-BYT-BTC.
