5. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Dựa theo những quy định tại Luật Bảo hiểm y tế 2008, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014, Nghị định 146/2018/NĐ-CP, sau đây, Dữ liệu pháp lý sẽ cung cấp những thông tin cần thiết về Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

1. Khái niệm.

Khoản 5 Điều 2 Luật Bảo hiểm y tế 2008 quy định Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đầu tiên theo đăng ký của người tham gia bảo hiểm y tế và được ghi trong thẻ bảo hiểm y tế.

2. Phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

– Thanh toán theo định suất là thanh toán theo mức phí được xác định trước theo phạm vi dịch vụ cho một đầu thẻ đăng ký tại cơ sở cung ứng dịch vụ y tế trong một khoảng thời gian nhất định. (khoản 19 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014)

– Thanh toán theo giá dịch vụ là phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trên cơ sở giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh do cấp có thẩm quyền quy định và chi phí về thuốc, hóa chất, vật tư y tế, máu, chế phẩm máu chưa được tính vào giá dịch vụ được sử dụng cho người bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. (Điều 24 Nghị định 146/2018/NĐ-CP)

– Thanh toán theo trường hợp bệnh là thanh toán theo chi phí khám bệnh, chữa bệnh được xác định trước cho từng trường hợp theo chẩn đoán. (điểm c khoản 1 Điều 30 Luật Bảo hiểm y tế 2008)

Lưu ý: Phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi quản lý của Bộ Quốc phòng được hướng dẫn bởi Điều 10 Thông tư 143/2020/TT-BQP, cụ thể:

– Thanh toán theo giá dịch vụ, định suất, chi phí vận chuyển, chi phí khám bệnh, chữa bệnh một số trường hợp thực hiện theo quy định tại các Điều 24, 25, 26 và 27 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP và các văn bản hướng dẫn.
– Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu:
+ Mức chi thực hiện theo quy định tại Điều 33 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.
+ Điều kiện, nội dung chi, thanh quyết toán kinh phí khám bệnh, chữa bệnh trong chăm sóc sức khỏe ban đầu thực hiện theo quy định tại Điều 34 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.

3. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Điều 31 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (bổ sung bởi khoản 20 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) quy định:

– Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

– Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:

+ Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

+ Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này;

+ Tại nước ngoài;

+ Một số trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.

– Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với Bộ Tài chính quy định thủ tục, mức thanh toán đối với các trường hợp quy định tại khoản 2 Điều 31 Luật Bảo hiểm y tế 2008.

– Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trên cơ sở viện phí theo quy định của Chính phủ.

– Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với Bộ trưởng Bộ Tài chính quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc.

Kết luận: Những vấn đề liên quan đến Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cần phải tuân theo những quy định tại Luật Bảo hiểm y tế 2008, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014, Nghị định 146/2018/NĐ-CP.

Trình tự thủ tục, hồ sơ, biểu mẫu thực hiện xem tại đây:

Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế