12. Điều trị ngoại trú, Điều trị nội trú, Hồ sơ bệnh án

Khi khám bệnh, chữa bệnh các cá nhân, tổ chức liên quan phải tuân thủ các quy định về chuyên môn kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh để đảm bảo an toàn tuyệt đối cho người bệnh. Sau đây, Dữ Liệu Pháp Lý sẽ cụ thể nội dung Điều trị ngoại trú, Điều trị nội trú, Hồ sơ bệnh án thông qua Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2009.

1. Khái niệm

Điều 1 Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2009

Người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh là người đã được cấp chứng chỉ hành nghề và thực hiện khám bệnh, chữa bệnh (sau đây gọi chung là người hành nghề). (khoản 6 Điều 2 Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2009)

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh là cơ sở cố định hoặc lưu động đã được cấp giấy phép hoạt động và cung cấp dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh. (khoản 7 Điều 2 Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2009)

Người bệnh là người sử dụng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh. (khoản 3 Điều 2 Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2009)

2. Điều trị ngoại trú

Điều 57 Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2009 quy định như sau về điều trị ngoại trú:

– Điều trị ngoại trú được thực hiện trong trường hợp sau đây:

+ Người bệnh không cần điều trị nội trú;

+ Người bệnh sau khi đã điều trị nội trú ổn định nhưng phải theo dõi và điều trị tiếp sau khi ra khỏi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

– Sau khi quyết định người bệnh phải điều trị ngoại trú, người hành nghề có trách nhiệm sau đây:

+ Lập hồ sơ bệnh án ngoại trú theo quy định tại Điều 59 của Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2009;

+ Ghi sổ y bạ theo dõi điều trị ngoại trú trong đó ghi rõ thông tin cá nhân của người bệnh, chẩn đoán, chỉ định điều trị, kê đơn thuốc và thời gian khám lại.

3. Điều trị nội trú

Điều 58 Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2009 quy định như sau về điều trị nội trú:

– Việc thực hiện các thủ tục hành chính liên quan đến việc vào, chuyển hoặc ra khỏi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, chuyển khoa phải bảo đảm kịp thời và không gây phiền hà cho người bệnh.

– Điều trị nội trú được thực hiện trong trường hợp sau đây:

+ Có chỉ định điều trị nội trú của người hành nghề thuộc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

+ Có giấy chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh từ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác.

– Thủ tục điều trị nội trú được quy định như sau:

+ Nhận người bệnh vào cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Trường hợp người bệnh mắc nhiều bệnh, người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm xem xét, quyết định khoa sẽ tiến hành điều trị;

+ Hướng dẫn người bệnh đến khoa nơi người bệnh sẽ điều trị nội trú.

– Việc chuyển khoa được thực hiện trong trường hợp phát hiện người mắc bệnh mà bệnh đó không thuộc phạm vi chuyên môn của khoa đang tiến hành điều trị hoặc bệnh liên quan chủ yếu đến chuyên khoa khác.

– Các trường hợp sau đây phải chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:

+ Bệnh vượt quá khả năng điều trị và điều kiện vật chất của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

+ Bệnh không phù hợp với phân tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế;

+ Theo yêu cầu của người bệnh.

– Thủ tục chuyển khoa, chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được quy định như sau:

+ Hoàn chỉnh hồ sơ bệnh án, tổng kết toàn bộ quá trình điều trị của người bệnh;

+ Nếu chuyển khoa thì chuyển toàn bộ hồ sơ bệnh án của người bệnh đến khoa mới; nếu chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì gửi giấy chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, kèm tóm tắt hồ sơ bệnh án đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh mới.

– Khi tình trạng bệnh của người bệnh đã ổn định hoặc người bệnh có yêu cầu được ra khỏi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và có cam kết của người bệnh hoặc người đại diện của người bệnh, sau khi đã có sự tư vấn của người hành nghề thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm sau đây:

+ Hoàn chỉnh hồ sơ bệnh án, tổng kết toàn bộ quá trình điều trị của người bệnh;

+ Hướng dẫn người bệnh về việc tự chăm sóc sức khỏe;

+ Chỉ định chế độ điều trị ngoại trú trong trường hợp cần thiết;

+ Quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại Điều 16 của Luật này;

+ Làm giấy cho người bệnh ra khỏi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

4. Hồ sơ bệnh án

Điều 59 Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2009 quy định như sau về hồ sơ bệnh án:

– Hồ sơ bệnh án là tài liệu y học, y tế và pháp lý; mỗi người bệnh chỉ có một hồ sơ bệnh án trong mỗi lần khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

– Việc lập hồ sơ bệnh án được quy định như sau:

+ Người bệnh điều trị nội trú và ngoại trú trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đều phải được lập hồ sơ bệnh án;

+ Hồ sơ bệnh án được lập bằng giấy hoặc bản điện tử và phải được ghi rõ, đầy đủ các mục có trong hồ sơ bệnh án;

+ Hồ sơ bệnh án bao gồm các tài liệu, thông tin liên quan đến người bệnh và quá trình khám bệnh, chữa bệnh;

– Việc lưu trữ hồ sơ bệnh án được quy định như sau:

+ Hồ sơ bệnh án được lưu trữ theo các cấp độ mật của pháp luật về bảo vệ bí mật nhà nước;

+ Hồ sơ bệnh án nội trú, ngoại trú được lưu trữ ít nhất 10 năm; hồ sơ bệnh án tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt được lưu trữ ít nhất 15 năm; hồ sơ bệnh án đối với người bệnh tâm thần, người bệnh tử vong được lưu trữ ít nhất 20 năm;

+ Trường hợp lưu trữ hồ sơ bệnh án bằng bản điện tử, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải có bản sao dự phòng và thực hiện theo các chế độ lưu trữ quy định tại điểm a và điểm b khoản này.

– Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quyết định việc cho phép khai thác hồ sơ bệnh án trong các trường hợp sau đây:

+ Sinh viên thực tập, nghiên cứu viên, người hành nghề trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được mượn hồ sơ bệnh án tại chỗ để đọc hoặc sao chép phục vụ cho việc nghiên cứu hoặc công tác chuyên môn kỹ thuật;

+ Đại diện cơ quan quản lý nhà nước về y tế trực tiếp quản lý cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, cơ quan điều tra, viện kiểm sát, tòa án, thanh tra chuyên ngành y tế, cơ quan bảo hiểm, tổ chức giám định pháp y, pháp y tâm thần, luật sư được mượn hồ sơ bệnh án tại chỗ để đọc hoặc sao chép phục vụ nhiệm vụ được giao theo thẩm quyền cho phép;

+ Người bệnh hoặc người đại diện của người bệnh được nhận bản tóm tắt hồ sơ bệnh án theo quy định tại khoản 1 Điều 11 của Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2009.

– Các đối tượng quy định tại khoản 4 Điều 59 Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2009 khi sử dụng thông tin trong hồ sơ bệnh án phải giữ bí mật và chỉ được sử dụng đúng mục đích như đã đề nghị với người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Kết luận: Hi vọng Dữ Liệu Pháp Lý đã mang đến những thông tin bổ ích cho bạn đọc về điều trị ngoại trú, Điều trị nội trú, Hồ sơ bệnh án theo quy định tại Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2009.

Trình tự thủ tục, hồ sơ, biểu mẫu thực hiện xem tại đây:

Điều trị ngoại trú, Điều trị nội trú, Hồ sơ bệnh án