QUYẾT ĐỊNH 784/QĐ-BYT NĂM 2017 CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH ĐƯỢC SỬA ĐỔI, BỔ SUNG VÀ BÃI BỎ TẠI THÔNG TƯ 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH HƯỚNG DẪN KHÁM GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC ĐỐI VỚI NGƯỜI HOẠT ĐỘNG KHÁNG CHIẾN VÀ CON ĐẺ CỦA HỌ DO BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ BAN HÀNH

Hiệu lực: Còn hiệu lực Ngày có hiệu lực: 08/03/2017

BỘ Y TẾ
——-

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————

Số: 784/QĐ-BYT

Hà Nội, ngày 08 tháng 03 năm 2017

 

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH ĐƯỢC SỬA ĐỔI, BỔ SUNG VÀ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH ĐƯỢC BÃI BỎ TẠI TTLT SỐ 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH NGÀY 30/6/2016 VỀ HƯỚNG DẪN KHÁM GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC ĐỐI VỚI NGƯỜI HOẠT ĐỘNG KHÁNG CHIẾN VÀ CON ĐẺ CỦA HỌ

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31 tháng 8 năm 2012 của Chính ph quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08 tháng 6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Nghị định s 48/2013/NĐ-CP ngày 14 tháng 05 năm 2013 Sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Xét đề nghị của Cục trưởng Cục Qun lý Khám, cha bệnh,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này 07 thủ tục hành chính thuộc phạm vi chức năng qun lý của Bộ Y tế được quy định tại Thông tư số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30 tháng 6 năm 2016.

Điều 2. Bãi bỏ 7 thủ tục hành chính được ban hành tại Quyết định số 4609/QĐ-BYT ngày 04 tháng 11 năm 2015 của Bộ Y tế.

Điu 3. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.

Điều 4. Các Ông, Bà: Chánh Văn phòng Bộ, Th trưng các Vụ, Cục, Thanh tra Bộ, Tng cục, các đơn vị trực thuộc Bộ, S Y tế các tnh, thành phố trực thuộc Trung ương chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

 

 

Nơi nhận:
– Như điều 4;
– Bộ trưởng (
để báo cáo);
– Các Thứ trưởng (
để biết);
– Bộ LĐTBXH;
– Bộ Tư pháp (Cục Kiểm soát th
ủ tục hành chính);
– Cổng Thông tin điện t
ử – Bộ Y tế;
– Lưu: VT, KCB, PC.

KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG

Nguyn Viết Tiến

 

PHỤ LỤC 1

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH THUỘC CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA BỘ Y TẾ
(Ban hành kèm theo Quyết định số 784/QĐ-BYT, ngày 0tháng 3 năm 2017 của Bộ Y tế)

Phần I

DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH THUỘC CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA BỘ Y TẾ

STT

Tên thủ tục hành chính

Lĩnh vực

Cơ quan thực hiện

Ghi chú

1. Thủ tục hành chính do Trung ương thực hiện

1

Khám giám định phúc quyết do vượt khả năng chuyên môn của Hội đng GĐYK cấp tỉnh

Giám định y khoa

Hội đồng Giám định y khoa Trung ương; Phân Hội đồng Giám định y khoa Trung ương I và Phân Hội đồng Giám định y khoa Trung ương II

Thông tư s 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ Y tế

2

Khám giám định phúc quyết trong trường hợp đối tượng khônđồng ý với kết quả khám giám định ln đu

3

Khám giám định phúc quyết theo đề nghị của Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Bộ Y tế hoặc Cục Người có công, Bộ LĐTBXH

4

Khám giám định phúc quyết lần cuối trong trường hợp đối tượng không đồng ý với kết quả khám giám định của Hội đồng GĐYK cấp Trung ương

5

Khám giám định phúc quyết lần cuối theo đề nghị của Cục Quản lý Khám, cha bệnh, Bộ Y tế hoặc Cục Người có công, Bộ LĐTBXH
II. Thủ tục hành chính do Địa phương thực hiện

6

Khám GĐYK lần đầu đối với người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học quy định tại Điu 38 Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng

Giám định y khoa

Hội đồng GĐYK cấp tnh Thông tư số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 Bộ Y tế.

7

Khám GĐYK ln đầu đối với con đẻ của người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học quy định tại Điều 38 Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng

Phần II

NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA TỪNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA BỘ Y TẾ

I. Thủ tục hành chính cấp Trung ương

Thủ tục 1 Khám giám định phúc quyết do vượt khả năng chuyên môn của Hội đồnGĐYK cấp tnh
Trình tự thực hiện
  Bước 1. Trường hợp Hội đồng GĐYK cấp tỉnh chưa khám giám định: Trong thời gian 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận hồ sơ theo quy định tại Thông tư này, căn cứ hồ sơ GĐYK của đối tượng và điều kiện của Hội đồng GĐYK cấp tỉnh, cơ quan Thường trực của Hội đồng GĐYK báo cáo Chủ tịch Hội đồng tổ chức họp để kết luận về vượt khả năng chuyên môn theo quy định hoàn thiện biên bản hpchuyển hồ sơ, giới thiệu đối tượng lên Hội đng cấp GĐYK cấp Trung ương để khám giám định.

Trường hợp Hội đồng GĐYK cấp tỉnh đã khám giám định và kết luận vượt khả năng chuyên môn thì trong thời gian 10 ngày làm việc, kể từ ngày họp Hội đồng, cơ quan Thường trực của Hội đồng GĐYK có trách nhiệm hoàn thiện Biên bn, chuyển hồ sơ và giới thiệu đối tượng lên Hội đồng GĐYK cấp Trung ương để khám giám định phúc quyết.

Bước 2. Hội đồng GĐYK Trung ương tiếp nhận hồ sơ khám GĐYK, nếu hồ sơ khám GĐYK không đúng quy định tại Thông tư số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 thì trong vòng 10 ngày làm việc, kể từ khi tiếp nhận hồ sơ, Hội đồng GĐYK trả lại hồ sơ khám GĐYK cho Hội đồng GĐYK tỉnh kèm theo văn bản nêu rõ lý do.

Bước 3. Hội đồng GĐYK Trung ương phải thực hiện khám giám định và ban hành biên bản khám giám định trong thời hạn khônquá 45 ngày, kể từ ngày nhận hồ sơ khám GĐYK.

Cách thức thực hiện
  Gửi qua đường bưu điện hoặc nộp trực tiếp tại Hội đồng GĐYK cấp trung ương
Thành phần, số lượng hồ sơ
  1) Hồ sơ gồm:

a) Văn bản đề nghị khám giám định phúc quyết do vượt khả năng chuyên môn của Hội đồng GĐYK cấp tỉnh, do Lãnh đạo cơ quan Thường trực Hội đồng ký tên và đóng du hợp pháp của cơ quan Thường trực Hội đồng.

b) Bn sao Hồ sơ GĐYK theo quy định tại Khoản 1 hoặc Khon 2 Điu 10 Thông tư s 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 do Lãnh đạo cơ quan Thường trực Hội đồng đã khám giám định cho đối tượng ký tên và đóng dấu hợp pháp của cơ quan Thường trực Hội đồng.

c) Bản sao Biên bản khám GĐYK đối vi trường hợp Hội đng GĐYK cấp tỉnh đã khám giám định cho đối tượng hoặc bản sao Biên bản hp của Hội đồng GĐYK cấp tnh kết luận vượt khả năng chuyên môn đối với trường hợp chưa khám giám định do Lãnh đạo cơ quan Thường trực Hội đng đã khám giám định cho đối tượng ký tên và đóng du hợp pháp của cơ quan Thường trực Hội đồng.

2) Số lưng: 01 bộ

Thời hạn giải quyết
  45 ngày, kể từ ngày nhận đủ h sơ khám GĐYK hợp lệ
Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính
  Hội đồng GĐYK cấp tỉnh
Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính
  Hội đồng GĐYK cấp trung ương
Kết quả thực hiện thủ tục hành chính
  Biên bn khám GĐYK
Lệ phí
  Không có
Tên mẫu đơn, mẫu t khai
  Không có
Yêu cu, điều kiện thủ tục hành chính
  Không
Căn c pháp lý của thủ tục hành chính
  1. Căn cứ Pháp lệnh số 26/2005/PL-UBTVQH11 ngày 29 tháng 6 năm 2005 của Ủy ban thường vụ Quốc hội về việc ưu đãi người có công với cách mạng và Pháp lệnh số 04/2012/UBTVQH13 ngày 16 tháng 7 năm 2012 của y ban thường vụ Quốc hội về việc sửa đổi, bổ sung một số điu của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

2. Căn cứ Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

3. Thông tư liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưng Bộ Lao động – Thươnbinh và Xã hội về Hướng dn khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học đối với người hoạt độnkháng chiến và con đ của họ;

Phụ lục 7

BIÊN BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: …../2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày   /6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội)

CƠ QUAN CHỦ QUẢN (1)
HỘI ĐNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA
——-

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————

Số: ………/GĐYK-CĐHH

………, ngày… tháng… năm….

 

BIÊN BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH Y KHOA
Bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học

Hội đồng Giám định y khoa ………(2)……………………………………………………………………….

Đã họp ngày: ……. tháng ….. năm ……. để khám giám định,

đối với Ông/Bà: ……………………… Sinh ngày ….. tháng …. năm ………

Chỗ ở hiện tại: …………………………………………………….

Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh số: …………………….. Ngày…./……/…. Nơi cấp: ……

Cơ quan giới thiệu/ đề nghị khám giám định ……………………………………………………….

Giấy giới thiệu/ văn bản đề nghị số: …… ngày …. tháng ….. năm ………

Khám giám định: ………………………………………………………………………………………………. (3)

Bệnh tật, dị dạng, dị tật được khám giám định ………………………………………………………… (4)

Đang hưởng chế độ ………………………………………………………………………………………….. (5)

Tỷ lệ thương tật/bệnh tật: ……………………..%

KẾT QUẢ KHÁM HIỆN TẠI

(Ghi rõ tiền sử bệnh, tật, dị dạng, dị tật/ điu trị, kết quả khám giám định lâm sàng, cận lâm sàng có giá trị đ Hội đồng GĐYK kết luận)

KẾT LUẬN

Căn cứ Thông tư liên tịch số     /2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày     và Thông tư liên tịch số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27/9/2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội, Hội đồng Giám định Y khoa kết luận:

Ông (bà): …………………………………………………………………………………………………………….

Được xác định (6) …………………………………………………………………………………………………

Tỷ lệ tổn thương cơ thể là: …………..%; (ghi bằng chữ …………………………………%)

Tổng hợp tỷ lệ bệnh binh với tỷ lệ % TTCT do bệnh tật có liên quan đến CĐHH thì tỷ lệ % TTCT là: ………….% ; (ghi bằng chữ ……………………………………%) (7)

Đề nghị: ……………………………………………………………………………………. (8)

 

PCT/UV CHÍNH SÁCH

PCT/UV THƯỜNG TRỰC/
CHUYÊN MÔN

CHỦ TỊCH HỘI ĐNG

Ghi chú:

(1). Ủy ban nhân dân tnh (nếu là Hội đồng GĐYK tỉnh) hoặc Bộ Y tế (nếu là Hội đồng GĐYK cấp TƯ)

(2). Tên Hội đồng GĐYK tổ chức cuộc họp.

(3). Khám giám định: Lần đầu/Khám phúc quyết (vượt KNCM, đối tượng không đồng ý, theo đề nghị của Cục QLKCB/Cục NCC)/Khám phúc quyết lần cuối.

(4). Ghi rõ tên bệnh, tật, dị dạng, dị tật cần khám giám định (có trong danh mục bệnh tật ban hành kèm theo TT).

(5). Ghi rõ chế độ đang được hưởng: Thương binh/Người hưởng chính sách như Thương binh/Bệnh Binh/Người khuyết tật. Trường hợp chưa được hưởng, ghi “Không.

(6) Ghi rõ mc bệnh/không mc bệnh thuộc Danh mục bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhim với chất độc hóa học/vượt khả năng chuyên môn.

(7) Ch ghi trong trường hợp đối tượng đang hưởng chế độ bệnh binh đồng thời được xác định mắc bệnh tật liên quan đến phơi nhim CĐHH

(8) Ghi đề nghị của Hội đồng: Chuyển Hội đồng GĐYK…./.

 

Thủ tục 2 Khám giám định phúc quyết trong trưng hợp đối tượng không đng ý với kết quả khám giáđịnh lần đầu
Trình tự thực hiện
  Bước 1. Trường hợp đối tượng khám giám định không đồng ý với kết luận trong Biên bản khám GĐYK của Hội đồng GĐYK cấp tỉnh thì trong thời gian 90 ngày kể từ ngày ban hành Biên bản khám GĐYK, đối tượng có văn bản đề nghị khám giám định gửi Hội đồng GĐYK nơi đã khám giám định cho đi tượng.

Bước 2. Trong thời gian 10 ngày làm việc kể từ ngày nhận được văn bản đề nghị của đối tượng, cơ quan Thường trực của Hội đồng GĐYK đã khám giám định cho đối tượng có trách nhiệm xem xét, giải quyết và trả lời đi tượng theo văn bản kết luận của Hội đồng. Nếu đối tượng không đng ý với kết luận của Hội đồng GĐYK cấp tỉnh thì Hội đồng GĐYK cấp tỉnh hoàn thiện, chuyn h sơ và giới thiệu đối tượng lên Hội đồng GĐYK cấp Trung ương để xem xét khám giám định phúc quyết.

Bước 3. Hội đồng GĐYK Trung ương tiếp nhận hồ sơ khám GĐYK, nếu hồ sơ khám GĐYK không đúng quy định tại Thông tư s 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 thì trong vòng 10 ngày làm việc, kể từ khi tiếp nhận hồ sơ, Hội đồng GĐYK trả lại hồ sơ khám GĐYK cho Hội đng GĐYK tỉnh kèm theo văn bản nêu rõ lý do.

Bước 4. Hội đồng GĐYK Trung ương phi thực hiện khám giám định cho đi tượng trong thời gian không quá 45 ngày, kể từ ngày nhận hồ sơ khám GĐYK; Ngưi thực hiện khám GĐYK có trách nhiệm kiểm trađối chiếu người đến khám giám định với một trong các giy tờ của người đó: Giy chứng minh nhân dân hoặc Căn cước công dân hoặc Hộ chiếu hoặc xác nhận của Công an xã, phường, thị trấn nơi đăng ký hộ khu thường trú, có dán ảnh chân dung của đi tượng chụp trên nền trắng cỡ ảnh 4 cm x 6 cm cách ngày lập hồ sơ không quá 6 tháng, đóng dấu giáp lai của Công an xã.

Cách thức thực hiện
  Gửi qua đường bưu điện hoặc nộp trực tiếp tại Hội đng GĐYK cp trung ương
Thành phần, số lượng hồ sơ
  1) Hồ sơ gm:

a) Văn bản đề nghị khám giám định phúc quyết của Hội đng GDYK tnh đã khám giám định cho đối tượng do Lãnh đạo cơ quan Thường trực Hội đồng đã khám giám định cho đối tượng ký tên và đóng dấu của cơ quan Thường trực Hội đồng, văn bản ghi rõ đối tượng không đồng ý với kết luận của Hội đồng GĐYK và đề nghị khám giám định phúc quyết (kèm theo văn bản đề nghị khám giám định của đối tượng).

b) Hồ sơ GĐYK (bản sao) theo quy định tại Khoản 1 hoặc Khoản 2 Điều 10 Thông tư số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 và bản sao Biên bản GĐYK của Hội đồng GĐYK đã khám giám định cho đối tượng do Lãnh đạo cơ quan Thường trực Hội đồng đã khám giám định cho đối tượng ký tên và đóng dấu của cơ quan Thường trực Hội đồng.

2) Số lưng: 01 b

Thời hạn giải quyết
  45 ngày kể từ ngày nhn đủ hồ sơ khám GĐYK
Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính
  Hội đồng GĐYK cấp tnh
Cơ quan thực hiện thủ tc hành chính
Hội đồng GĐYK cấp Trung ương
Kết quả thực hiện thủ tục hành chính
  Biên bn khám GĐYK
Lệ phí
  Không có
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai
  Không có
Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính
  Không có
Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính
  1. Căn cứ Pháp lệnh số 26/2005/PL-UBTVQH11 ngày 29 tháng 6 năm 2005 của Ủy ban thường vụ Quốc hội về việc ưu đãi người có công với cách mạng và Pháp lệnh số 04/2012/UBTVQH13 ngày 16 tháng 7 năm 2012 của y ban thường vụ Quốc hội về việc sửa đổi, bổ sung một số điu của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

2. Căn cứ Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

3. Thông tư liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưng Bộ Lao động – Thươnbinh và Xã hội về Hướng dn khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học đối với người hoạt độnkháng chiến và con đ của họ;

4. Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Tài chínQuy định mức thu, chế độ thunộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa

Phụ lục 7

BIÊN BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: …../2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày   /6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội)

CƠ QUAN CHỦ QUẢN (1)
HỘI ĐNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA
——-

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————

Số: ………/GĐYK-CĐHH

………, ngày… tháng… năm….

 

BIÊN BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH Y KHOA
Bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học

Hội đồng Giám định y khoa ………(2)……………………………………………………………………….

Đã họp ngày: ……. tháng ….. năm ……. để khám giám định,

đối với Ông/Bà: ……………………… Sinh ngày ….. tháng …. năm ………

Chỗ ở hiện tại: …………………………………………………….

Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh số: …………………….. Ngày…./……/…. Nơi cấp: ……

Cơ quan giới thiệu/ đề nghị khám giám định ……………………………………………………….

Giấy giới thiệu/ văn bản đề nghị số: …… ngày …. tháng ….. năm ………

Khám giám định: ………………………………………………………………………………………………. (3)

Bệnh tật, dị dạng, dị tật được khám giám định ………………………………………………………… (4)

Đang hưởng chế độ ………………………………………………………………………………………….. (5)

Tỷ lệ thương tật/bệnh tật: ……………………..%

KẾT QUẢ KHÁM HIỆN TẠI

(Ghi rõ tiền sử bệnh, tật, dị dạng, dị tật/ điu trị, kết quả khám giám định lâm sàng, cận lâm sàng có giá trị đ Hội đồng GĐYK kết luận)

KẾT LUẬN

Căn cứ Thông tư liên tịch số     /2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày     và Thông tư liên tịch số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27/9/2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội, Hội đồng Giám định Y khoa kết luận:

Ông (bà): …………………………………………………………………………………………………………….

Được xác định (6) …………………………………………………………………………………………………

Tỷ lệ tổn thương cơ thể là: …………..%; (ghi bằng chữ …………………………………%)

Tổng hợp tỷ lệ bệnh binh với tỷ lệ % TTCT do bệnh tật có liên quan đến CĐHH thì tỷ lệ % TTCT là: ………….% ; (ghi bằng chữ ……………………………………%) (7)

Đề nghị: ……………………………………………………………………………………. (8)

 

PCT/UV CHÍNH SÁCH

PCT/UV THƯỜNG TRỰC/
CHUYÊN MÔN

CHỦ TỊCH HỘI ĐNG

Ghi chú:

(1). Ủy ban nhân dân tnh (nếu là Hội đồng GĐYK tỉnh) hoặc Bộ Y tế (nếu là Hội đồng GĐYK cấp TƯ)

(2). Tên Hội đồng GĐYK tổ chức cuộc họp.

(3). Khám giám định: Lần đầu/Khám phúc quyết (vượt KNCM, đối tượng không đồng ý, theo đề nghị của Cục QLKCB/Cục NCC)/Khám phúc quyết lần cuối.

(4). Ghi rõ tên bệnh, tật, dị dạng, dị tật cần khám giám định (có trong danh mục bệnh tật ban hành kèm theo TT).

(5). Ghi rõ chế độ đang được hưởng: Thương binh/Người hưởng chính sách như Thương binh/Bệnh Binh/Người khuyết tật. Trường hợp chưa được hưởng, ghi “Không.

(6) Ghi rõ mc bệnh/không mc bệnh thuộc Danh mục bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhim với chất độc hóa học/vượt khả năng chuyên môn.

(7) Ch ghi trong trường hợp đối tượng đang hưởng chế độ bệnh binh đồng thời được xác định mắc bệnh tật liên quan đến phơi nhim CĐHH

(8) Ghi đề nghị của Hội đồng: Chuyển Hội đồng GĐYK…./.

 

Thủ tục 3 Khám giám định phúc quyết theo đề nghị của Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Bộ Y tế hoặc Cục Người có công, Bộ LĐTBXH
Trình tự thực hiện
  Bước 1. Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Bộ Y tế hoặc Cục Người có công, Bộ LĐTBXH có văn bản yêu cầu khám giám định phúc quyết gửi Hội đng GĐYK cấp Trung ương.

Bước 2. Trong thời gian 10 ngày làm việc kể từ ngày nhận được văn bản yêu cầu, cơ quan Thường trực của Hội đồng GĐYK cấp tỉnh đã khám giám định chuyển hồ sơ khám giám định của đối tượng đến Hội đồng GĐYT cấp Trung ương để khám giám định phúc quyết.

Bước 3: Hội đồng GĐYK cấp Trung ương tiếp nhận hồ sơ khám GĐYK, nếu hồ sơ khám GĐYK không đúng quy định tại Thông tư số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 thì trong vòng 10 ngày làm việc, kể từ khi tiếnhận hồ sơ, Hội đồng YK trả lại hồ sơ khám GĐYK cho Hội đồng GĐYK tnh kèm theo văn bản nêu rõ lý do.

Bước 4. Hội đồng GĐYK Trung ương phải thực hiện khám giám định cho đối tượng trong thời gian không quá 45 ngày, kể từ ngày nhận hồ sơ khám GĐYK; Người thực hiện khám GĐYK có trách nhiệm kiểm trađối chiếu người đến khám giám định với một trong các giy tờ của người đó: Giy chứng minh nhân dân hoặc Căn cước Công dân hoặc Hộ chiếu hoặc xác nhận ca Công an xã, phường, thị trấn nơi đăng ký hộ khẩu thường trú, có dán nh chân dung của đối tượng chụp trên nền trng cỡ nh 4 cm 6 cm cách ngày lập h sơ không quá 6 tháng, đóng dấu giáp lai của Công an xã.

Cách thức thực hiện
  Gửi qua đường bưu điện hoặc nộp trực tiếp tại Hội đồng GĐYK cấp trung ương
Thành phần, số lượng hồ sơ
  1Hồ sơ gồm:

a) Văn bản yêu cầu khám giám định phúc quyết nêu rõ nội dung yêu cầu khám giám định;

b) Hồ sơ GĐYK (bn sao) theo quy định tại Khoản 1 hoặc Khoản 2 Điều 10 Thông tư s 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 và bn sao Biên bn GĐYK của Hội đồng GĐYK đã khám giám định cho đối tượng do Lãnh đạo cơ quan Thường trực Hội đng đã khám giám định cho đối tượng ký tên và đóng dấu của cơ quan Thường trực Hội đồng.

2) Số lưng: 01 bộ

Thời hạn giải quyết
  45 ngày, kể từ ngày nhận đủ h sơ khám GĐYK
Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính
  Hội đồng GĐYK cấp tnh
Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính
  Hội đồng GĐYK cấp Trung ương
Kết quả thực hiện thủ tục hành chính
  Biên bn khám GĐYK
Lệ phí
  Không có
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai
  Không có
Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính
  Không có
Căn cứ pháp lý của thủ tc hành chính
  1. Căn cứ Pháp lệnh số 26/2005/PL-UBTVQH11 ngày 29 tháng 6 năm 2005 của Ủy ban thường vụ Quốc hội về việc ưu đãi người có công với cách mạng và Pháp lệnh số 04/2012/UBTVQH13 ngày 16 tháng 7 năm 2012 của y ban thường vụ Quốc hội về việc sửa đổi, bổ sung một số điu của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

2. Căn cứ Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

3. Thông tư liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưng Bộ Lao động – Thươnbinh và Xã hội về Hướng dn khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học đối với người hoạt độnkháng chiến và con đ của họ;

Phụ lục 7

BIÊN BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: /2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày /6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội)

CƠ QUAN CHỦ QUẢN (1)
HỘI ĐNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA
——-

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————

Số: ………/GĐYK-CĐHH

………, ngày… tháng… năm….

 

BIÊN BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH Y KHOA
Bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học

Hội đồng Giám định y khoa ………(2)……………………………………………………………………….

Đã họp ngày: ……. tháng ….. năm ……. để khám giám định,

đối với Ông/Bà: ……………………… Sinh ngày ….. tháng …. năm ………

Chỗ ở hiện tại: …………………………………………………….

Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh số: …………………….. Ngày…./……/…. Nơi cấp: ……

Cơ quan giới thiệu/ đề nghị khám giám định ……………………………………………………….

Giấy giới thiệu/ văn bản đề nghị số: …… ngày …. tháng ….. năm ………

Khám giám định: ………………………………………………………………………………………………. (3)

Bệnh tật, dị dạng, dị tật được khám giám định ………………………………………………………… (4)

Đang hưởng chế độ ………………………………………………………………………………………….. (5)

Tỷ lệ thương tật/bệnh tật: ……………………..%

KẾT QUẢ KHÁM HIỆN TẠI

(Ghi rõ tiền sử bệnh, tật, dị dạng, dị tật/ điu trị, kết quả khám giám định lâm sàng, cận lâm sàng có giá trị đ Hội đồng GĐYK kết luận)

KẾT LUẬN

Căn cứ Thông tư liên tịch số     /2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày     và Thông tư liên tịch số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27/9/2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội, Hội đồng Giám định Y khoa kết luận:

Ông (bà): …………………………………………………………………………………………………………….

Được xác định (6) …………………………………………………………………………………………………

Tỷ lệ tổn thương cơ thể là: …………..%; (ghi bằng chữ …………………………………%)

Tổng hợp tỷ lệ bệnh binh với tỷ lệ % TTCT do bệnh tật có liên quan đến CĐHH thì tỷ lệ % TTCT là: ………….% ; (ghi bằng chữ ……………………………………%) (7)

Đề nghị: ……………………………………………………………………………………. (8)

 

PCT/UV CHÍNH SÁCH

PCT/UV THƯỜNG TRỰC/
CHUYÊN MÔN

CHỦ TỊCH HỘI ĐNG

Ghi chú:

(1). Ủy ban nhân dân tnh (nếu là Hội đồng GĐYK tỉnh) hoặc Bộ Y tế (nếu là Hội đồng GĐYK cấp TƯ)

(2). Tên Hội đồng GĐYK tổ chức cuộc họp.

(3). Khám giám định: Lần đầu/Khám phúc quyết (vượt KNCM, đối tượng không đồng ý, theo đề nghị của Cục QLKCB/Cục NCC)/Khám phúc quyết lần cuối.

(4). Ghi rõ tên bệnh, tật, dị dạng, dị tật cần khám giám định (có trong danh mục bệnh tật ban hành kèm theo TT).

(5). Ghi rõ chế độ đang được hưởng: Thương binh/Người hưởng chính sách như Thương binh/Bệnh Binh/Người khuyết tật. Trường hợp chưa được hưởng, ghi “Không.

(6) Ghi rõ mc bệnh/không mc bệnh thuộc Danh mục bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhim với chất độc hóa học/vượt khả năng chuyên môn.

(7) Ch ghi trong trường hợp đối tượng đang hưởng chế độ bệnh binh đồng thời được xác định mắc bệnh tật liên quan đến phơi nhim CĐHH

(8) Ghi đề nghị của Hội đồng: Chuyển Hội đồng GĐYK…./.

 

Thủ tục 4 Khám giám định phúc quyết lần cuối trong trường hp đối tượng không đồng ý với kết luận khám giám định của Hội đồng GĐYK cấp Trung ương
Trình tự thực hiện
  Bước 1. Trường hợp đối tượng khám giám định không đồng ý với kết luận trong Biên bản khám YK của Hội đồng GĐYK cấp Trung ương, thì trong thời gian 90 ngày kể từ ngày ban hành Biên bn khám GĐYK, đối tượng có văn bản đề nghị khám giám định gửi Hội đồng GĐYK nơi đã khám giám định cho đối tượng.

Bước 2. Trong thời gian 10 ngày làm việc kể từ ngày nhận được văn bản đề nghị của đối tượng, cơ quan Thường trực của Hội đồng GĐYK đã khám giám định cho đối tượng có trách nhiệm xem xét, giải quyết và trả lời đi tượng theo văn bản kết luận của Hội đồng. Nếu đối tượng khám giám định không đng ý với kết luận của Hội đồng GĐYK cấp Trung ương thì cơ quan Thường trực của Hội đồng GĐYK cấp Trung ương hoàn thiện, chuyn hồ sơ và báo cáo Bộ Y tế (Cục Quản lý Khám, cha bệnh) để xem xét khám giám định phúc quyết lần cuối.

Bước 3. Hội đồng GĐYK phúc quyết lần cuối thực hiện khám giám định cho đối tượng trong thời gian không quá 45 ngày, kể từ ngày nhận hồ sơ khám GĐYK; Người thực hiện khám GĐYK có trách nhiệm kiểm tra, đối chiếu người đến khám giám định với một trong các giấy tờ của người đó: Giy chứng minh nhân dân hoặc Căn cước công dân hoặc Hộ chiếu hoặc xác nhận của Công an xã, phường, thị trấn nơi đăng ký hộ khẩu thường trú, có dán ảnh chân dung của đối tượng chụp trên nền trắng cỡ ảnh 4 cm 6 cm cách ngày lập hồ sơ không quá 6 tháng, đóng dấu giáp lai của Công an xã.

Cách thức thực hiện
  Gửi qua đường bưu điện hoặc np trực tiếp tại Hội đồng GĐYK cấp trung ương
Thành phần, số lượng hồ sơ
  1) Hồ sơ gm:

a) Quyết định thành lập Hội đồng khám giám định phúc quyếlần cuối của Bộ trưởng Bộ Y tế;

b) Hồ sơ GĐYK theo quy định tại Khoản 3 hoặc Khoản 4 hoặc Khoản 5 Điều 10 Thông tư số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016;

c) Bn sao Biên bn khám GĐYK của Hội đồng GĐYK đã khám giám định phúc quyết.

2) S lượng: 01 bộ

Thi hạn giải quyết
  45 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ khám GĐYK
Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính
  HĐGĐYK cấp Trung ương
Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính
  Hội đồng GĐYK phúc quyết lần cuối
Kết quả thực hiện thủ tục hành chính
  Biên bản khám GĐYK
Lệ phí
  Không 
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai
  Không có
Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính
  Không có
Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính
  1. Căn cứ Pháp lệnh số 26/2005/PL-UBTVQH11 ngày 29 tháng 6 năm 2005 của Ủy ban thường vụ Quốc hội về việc ưu đãi người có công với cách mạng và Pháp lệnh số 04/2012/UBTVQH13 ngày 16 tháng 7 năm 2012 của y ban thường vụ Quốc hội về việc sửa đổi, bổ sung một số điu của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

2. Căn cứ Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

3. Thông tư liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưng Bộ Lao động – Thươnbinh và Xã hội về Hướng dn khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học đối với người hoạt độnkháng chiến và con đ của họ;

4. Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Tài chính về Quy định mc thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa.

Phụ lục 7

BIÊN BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: /2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày /6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội)

CƠ QUAN CHỦ QUẢN (1)
HỘI ĐNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA
——-

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————

Số: ………/GĐYK-CĐHH

………, ngày… tháng… năm….

 

BIÊN BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH Y KHOA
Bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học

Hội đồng Giám định y khoa ………(2)……………………………………………………………………….

Đã họp ngày: ……. tháng ….. năm ……. để khám giám định,

đối với Ông/Bà: ……………………… Sinh ngày ….. tháng …. năm ………

Chỗ ở hiện tại: …………………………………………………….

Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh số: …………………….. Ngày…./……/…. Nơi cấp: ……

Cơ quan giới thiệu/ đề nghị khám giám định ……………………………………………………….

Giấy giới thiệu/ văn bản đề nghị số: …… ngày …. tháng ….. năm ………

Khám giám định: ………………………………………………………………………………………………. (3)

Bệnh tật, dị dạng, dị tật được khám giám định ………………………………………………………… (4)

Đang hưởng chế độ ………………………………………………………………………………………….. (5)

Tỷ lệ thương tật/bệnh tật: ……………………..%

KẾT QUẢ KHÁM HIỆN TẠI

(Ghi rõ tiền sử bệnh, tật, dị dạng, dị tật/ điu trị, kết quả khám giám định lâm sàng, cận lâm sàng có giá trị đ Hội đồng GĐYK kết luận)

KẾT LUẬN

Căn cứ Thông tư liên tịch số     /2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày     và Thông tư liên tịch số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27/9/2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội, Hội đồng Giám định Y khoa kết luận:

Ông (bà): …………………………………………………………………………………………………………….

Được xác định (6) …………………………………………………………………………………………………

Tỷ lệ tổn thương cơ thể là: …………..%; (ghi bằng chữ …………………………………%)

Tổng hợp tỷ lệ bệnh binh với tỷ lệ % TTCT do bệnh tật có liên quan đến CĐHH thì tỷ lệ % TTCT là: ………….% ; (ghi bằng chữ ……………………………………%) (7)

Đề nghị: ……………………………………………………………………………………. (8)

 

PCT/UV CHÍNH SÁCH

PCT/UV THƯỜNG TRỰC/
CHUYÊN MÔN

CHỦ TỊCH HỘI ĐNG

Ghi chú:

(1). Ủy ban nhân dân tnh (nếu là Hội đồng GĐYK tỉnh) hoặc Bộ Y tế (nếu là Hội đồng GĐYK cấp TƯ)

(2). Tên Hội đồng GĐYK tổ chức cuộc họp.

(3). Khám giám định: Lần đầu/Khám phúc quyết (vượt KNCM, đối tượng không đồng ý, theo đề nghị của Cục QLKCB/Cục NCC)/Khám phúc quyết lần cuối.

(4). Ghi rõ tên bệnh, tật, dị dạng, dị tật cần khám giám định (có trong danh mục bệnh tật ban hành kèm theo TT).

(5). Ghi rõ chế độ đang được hưởng: Thương binh/Người hưởng chính sách như Thương binh/Bệnh Binh/Người khuyết tật. Trường hợp chưa được hưởng, ghi “Không.

(6) Ghi rõ mc bệnh/không mc bệnh thuộc Danh mục bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhim với chất độc hóa học/vượt khả năng chuyên môn.

(7) Ch ghi trong trường hợp đối tượng đang hưởng chế độ bệnh binh đồng thời được xác định mắc bệnh tật liên quan đến phơi nhim CĐHH

(8) Ghi đề nghị của Hội đồng: Chuyển Hội đồng GĐYK…./.

 

Thủ tục 5 Khám giám định phúc quyết lần cuối theo đề nghị của Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Bộ Y tế hoặc Cục Người có công, Bộ LĐTBXH
Trình tự thực hiện
  Bước 1. Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Bộ Y tế hoặc Cục Người có công, Bộ LĐTBXH có văn bn yêu cầu khám giám định phúc quyết lần cuối gửi Hội đồng GĐYK phúc quyết lần cuối.

Bước 2. Hội đồnGĐYK phúc quyếlần cuối thực hiện khám giám định cho đối tượng trong thời gian không quá 45 ngày, kể từ ngày nhận h sơ khám GĐYK; Ngưi thực hiện khám YK có trách nhiệm kiểm tra, đối chiếu người đến khám giám định với một trong các giấy tờ của người đó: Giy chứng minh nhân hoặc Căn cước công dân hoặc Hộ chiếu hoặc xác nhận của Công an xã, phường thị trấn nơi đăng ký hộ khẩu thường trú, có dán ảnh chân dung của đối tượng chụp trên nền trng cỡ ảnh 4 cm 6 cm cách ngày lập h sơ không quá 6 tháng, đóng dấu giáp lai của Công an xã.

Cách thức thực hiện
  Gửi qua đường bưu điện hoặc nộp trực tiếp tại Hội đồng GĐYK cấp trung ương
Thành phần, số lượng hồ sơ
  1) Hồ sơ gồm:

a) Quyết định thành lập Hội đồng khám giám định phúc quyết lcuối của Bộ trưởng Bộ Y tế;

b) Hồ sơ GĐYK theo quy định tại Khoản 3 hoặc Khoản 4 hoặc Khoản 5 Điều 10 Thông tư số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016;

c) Bn sao Biên bn khám GĐYK của Hội đồng GĐYK đã khám giám định phúc quyết.

2) Số lượng: 01 b

Thời hạn giải quyết
  45 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ khám GĐYK
Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính
  Hi đồng GĐYK cấp trung ương
Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính
  Hội đồng GĐYK phúc quyết lần cui
Kết quả thực hiện thủ tục hành chính
  Biên bản khám GĐYK
Lệ phí
  Không có
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai
  Không có
Yêu cu, điều kithủ tục hành chính
  Không có
Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính
  1. Căn cứ Pháp lệnh số 26/2005/PL-UBTVQH11 ngày 29 tháng 6 năm 2005 của Ủy ban thường vụ Quốc hội về việc ưu đãi người có công với cách mạng và Pháp lệnh số 04/2012/UBTVQH13 ngày 16 tháng 7 năm 2012 của y ban thường vụ Quốc hội về việc sửa đổi, bổ sung một số điu của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

2. Căn cứ Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

3. Thông tư liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưng Bộ Lao động – Thươnbinh và Xã hội về Hướng dn khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học đối với người hoạt độnkháng chiến và con đ của họ;

Phụ lục 7

BIÊN BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: /2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày /6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội)

CƠ QUAN CHỦ QUẢN (1)
HỘI ĐNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA
——-

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————

Số: ………/GĐYK-CĐHH

………, ngày… tháng… năm….

 

BIÊN BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH Y KHOA
Bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học

Hội đồng Giám định y khoa ………(2)……………………………………………………………………….

Đã họp ngày: ……. tháng ….. năm ……. để khám giám định,

đối với Ông/Bà: ……………………… Sinh ngày ….. tháng …. năm ………

Chỗ ở hiện tại: …………………………………………………….

Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh số: …………………….. Ngày…./……/…. Nơi cấp: ……

Cơ quan giới thiệu/ đề nghị khám giám định ……………………………………………………….

Giấy giới thiệu/ văn bản đề nghị số: …… ngày …. tháng ….. năm ………

Khám giám định: ………………………………………………………………………………………………. (3)

Bệnh tật, dị dạng, dị tật được khám giám định ………………………………………………………… (4)

Đang hưởng chế độ ………………………………………………………………………………………….. (5)

Tỷ lệ thương tật/bệnh tật: ……………………..%

KẾT QUẢ KHÁM HIỆN TẠI

(Ghi rõ tiền sử bệnh, tật, dị dạng, dị tật/ điu trị, kết quả khám giám định lâm sàng, cận lâm sàng có giá trị đ Hội đồng GĐYK kết luận)

KẾT LUẬN

Căn cứ Thông tư liên tịch số     /2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày     và Thông tư liên tịch số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27/9/2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội, Hội đồng Giám định Y khoa kết luận:

Ông (bà): …………………………………………………………………………………………………………….

Được xác định (6) …………………………………………………………………………………………………

Tỷ lệ tổn thương cơ thể là: …………..%; (ghi bằng chữ …………………………………%)

Tổng hợp tỷ lệ bệnh binh với tỷ lệ % TTCT do bệnh tật có liên quan đến CĐHH thì tỷ lệ % TTCT là: ………….% ; (ghi bằng chữ ……………………………………%) (7)

Đề nghị: ……………………………………………………………………………………. (8)

 

PCT/UV CHÍNH SÁCH

PCT/UV THƯỜNG TRỰC/
CHUYÊN MÔN

CHỦ TỊCH HỘI ĐNG

Ghi chú:

(1). Ủy ban nhân dân tnh (nếu là Hội đồng GĐYK tỉnh) hoặc Bộ Y tế (nếu là Hội đồng GĐYK cấp TƯ)

(2). Tên Hội đồng GĐYK tổ chức cuộc họp.

(3). Khám giám định: Lần đầu/Khám phúc quyết (vượt KNCM, đối tượng không đồng ý, theo đề nghị của Cục QLKCB/Cục NCC)/Khám phúc quyết lần cuối.

(4). Ghi rõ tên bệnh, tật, dị dạng, dị tật cần khám giám định (có trong danh mục bệnh tật ban hành kèm theo TT).

(5). Ghi rõ chế độ đang được hưởng: Thương binh/Người hưởng chính sách như Thương binh/Bệnh Binh/Người khuyết tật. Trường hợp chưa được hưởng, ghi “Không.

(6) Ghi rõ mc bệnh/không mc bệnh thuộc Danh mục bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhim với chất độc hóa học/vượt khả năng chuyên môn.

(7) Ch ghi trong trường hợp đối tượng đang hưởng chế độ bệnh binh đồng thời được xác định mắc bệnh tật liên quan đến phơi nhim CĐHH

(8) Ghi đề nghị của Hội đồng: Chuyển Hội đồng GĐYK…./.

II. Thủ tục hành chính cấp địa phương

Thủ tục 6 Khám GĐYK lần đầu đối với người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học quy định tại Điều 38 Nghị định s 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính ph quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lnh ưu đãi người có công với cách mạng.
Trình tự thực hiện
  Bước 1. Cá nhân gửi các giấy t liên quan đến phơi nhim chất độc hóa học đến Sở LĐTBXđể tổng hợp hồ sơ gửi về HĐGĐYK cấp tỉnh.

Bước 2. Hội đồng GĐYK cấp tỉnh tiếp nhận hồ sơ khám GĐYK, nếu hồ sơ khám GĐYK không đúng quy định tại Thông tư số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 thì trong vòng 10 ngày làm việc, kể từ khi tiếp nhận hồ sơ, Hội đồng GĐYK trả lại hồ sơ khám GĐYK cho Sở LĐTBXH tỉnh kèm theo văn bn nêu rõ lý do.

Bước 3. Hội đồng GĐYK Trung ương phải thực hiện khám giám định cho đối tượng trong thời gian không quá 45 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ khám GĐYKNgười thực hiện khám GĐYK có trách nhiệm kiểm tra, đi chiếu người đến khám giám định với một trong các giy tờ của người đó: Giy chứng minh nhân dân hoặc Căn cước côndân hoặc Hộ chiếhoặc xác nhận của Công an xã, phường, thị trấn nơi đăng ký hộ khẩu thường trú, có dán ảnh chân dung của đối tượng chụp trên nền trắng cỡ nh 4 cm 6 cm cách ngày lập hồ sơ không quá 6 tháng, đóng dấu giáp lai của Công an xã.

Cách thức thực hiện
  Gửi qua đường bưu điện hoặc np trực tiếp tại Hội đồng GĐYK cấp tnh
Thành phần, số lượng hồ sơ
  1. Hồ sơ gồm:

a) Giấy giới thiệu của Sở LĐTBXH theo mu quy định tại Phụ lục 3 ban hành kèm theo Thông tư số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016, do Giám đốc hoặc Phó Giám đốc Sở LĐTBXH ký tên và đóng du;

b) Có một trong các giấy tờ sau:

– Bn tóm tt bnh án điều trị nội trú của bệnh viện công lập từ tuyến huyện trở lên theo mu quy định tại Phụ lục 4 ban hành kèm theo Thông tư số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016;

– Bản tóm tt quá trình điều trị ngoại trú của bệnh viện công lập từ tuyến huyện trở lên hoặc Bản tóm tắt quá trình điều trị ngoại trú của Phòng khám Ban Bo vệ sức khỏe cán bộ tnh, thành phố trực thuộc Trung ương theo mu quy định tại Phụ lục 5 ban hành kèm theo Thông tư số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016;

Các giy tờ trên do Thủ trưởng đơn vị hoặc người được ủy quyền ký tên, đóng dấu của đơn vị và được Sở LĐTBXH sao và xác nhận.

c) Riêng đối với đối tượng mc bệnh quy định tại Khoản 10 Điều Thông tư số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 chỉ cần có giấy tờ có giá trị pháp lý được xác lập trước ngày 30 tháng 4 năm 1975 ghi nhận mc bệnh thuộc nhóm bệnh thần kinh ngoại biên, được S LĐTBXsao và xác nhận, không cần giấy tờ quy định tại điểm b Khoản 1 Điu 10.

2. Số lượng: 01 bộ.

Thời hạn giải quyết
  45 ngày kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ
Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính
  Cá nhân
Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính
  Hội đồng GĐYK cấp tỉnh
Kết quả thực hiện thủ tục hành chính
  Biên bản khám GĐYK
Lệ phí
  Không có
Tên mẫu đơn, mẫu t khai
  1. Mu số 01: Giấy giới thiệu của Sở LĐTBXH theo mu quy định tại Phụ lục 3 ban hành kèm theo Thông tư số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016;

2. Mu số 2: Bn tótắt bệnh án điều trị nội trú của bệnh viện công lập từ tuyến huyện trở lên theo mu quy định tại Phụ lục 4 ban hành kèm theo Thông tư số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016;

3. Mu số 3: Bản tóm tt quá trình điều trị ngoại trú của bệnh viện công lập từ tuyến huyện trở lên hoặc Bản tóm tắt quá trình điều trị ngoại trú của Phòng khám Ban Bảo vệ sức khỏe cán bộ tnh, thành phố trực thuộc Trung ương theo mu quy định tại Phụ lục 5 ban hành kèm theo Thông tư s 20/2016TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016;

Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính
  Không có
Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính
  1. Căn cứ Pháp lệnh số 26/2005/PL-UBTVQH11 ngày 29 tháng 6 năm 2005 của Ủy ban thường vụ Quốc hội về việc ưu đãi người có công với cách mạng và Pháp lệnh số 04/2012/UBTVQH13 ngày 16 tháng 7 năm 2012 của y ban thường vụ Quốc hội về việc sửa đổi, bổ sung một số điu của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

2. Căn cứ Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

3. Thông tư liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưng Bộ Lao động – Thươnbinh và Xã hội về Hướng dn khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học đối với người hoạt độnkháng chiến và con đ của họ;

Phụ lục 3

GIẤY GIỚI THIỆU KHÁM GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch s: 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội)

UBND TỈNH/THÀNH PHỐ…
SỞ LAO ĐỘNG – THƯƠNG BINH
VÀ XÃ HỘI
——-

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————

Số: ………./GGT-SLĐTBXH

…….., ngày… tháng… năm….

 

GIẤY GIỚI THIỆU

Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa ……………………

SỞ LAO ĐỘNG – THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TỈNH/THÀNH PHỐ…

………………………………………………………

Trân trọng giới thiệu: Ông (Bà) ……………………………………………. Giới tính: Nam □ Nữ □

Sinh ngày …….. tháng …… năm ……………..; Điện thoại liên lc: ………………………………….

Chỗ ở hiện tại: ……………………………………………………………………………………………………

Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh số (1): …………………… Ngày…./ …./ Nơi cấp:

Ông (Bà) ………………. hiện đang hưởng chế độ Thương binh/Người hưởng chính sách như

Thương binh/Bệnh Binh/Người khuyết tật……..(2)……………………………………………..

Tỷ lệ thương tật/bệnh tật: ……………%……………………………..

Được giới thiệu đến Hội đồng Giám định Y khoa ……………………………………………………….

để khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật (3) …………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………..

có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học.

 

Các giấy tờ kèm theo, gồm có
1.……………………………………
2.……………………………………
3.……………………………………
4.……………………………………
5..……………………………………
6
……………………………………

GIÁM ĐỐC
(Ký, ghi rõ họ và tên và đóng dấu)

Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng ba tháng k từ ngày ký Giấy giới thiệu.

(1) Giấy Khai sinh chỉ dùng cho đi tượng dưới 14 tuổi.

(2) Ghi rõ chế độ chính sách đi tượng đang hưởng (nếu có). Nếu không đang hưởng chế độ thì ghi “Không”

(3) Ghi rõ tên bệnh, tật, dị dạng, dị tật quy định tại Điu 2 và Phụ lục số 2 kèm theo Thông tư này tùy theo đối tượng khám giám định và ghi rõ tng hợp tỷ lệ % TTCT (nếu có)

 

Phụ lục 4

BẢN TÓM TẮT BỆNH ÁN ĐIỀU TRỊ BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội)

CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN ĐƠN VỊ
——-

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————

 

BẢN TÓM TẮT BỆNH ÁN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ

I. HÀNH CHÍNH:

Ông (Bà) …………………………………………………. Giới tính: Nam □ Nữ □

Sinh ngày ……… tháng …… năm ……………….

Chỗ ở hiện tại: …………………………………………………………….

Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh số (1): …………… Ngày…./ …./ …………. Nơi cấp:

II. TÓM TẮT BỆNH ÁN ĐIU TRỊ:

1. Lý do vào viện: ………………………………………………………………………………………

2. Quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng: ………………………………………………………

3. Tóm tt khám lâm sàng và kết quả cận lâm sàng có giá trị chn đoán: …………………..

4. Chẩn đoán khi ra viện:

– Bệnh chính: ………………………………………………………………………………………………………..

– Bệnh kèm theo (nếu có): ……………………………………………………………………………………….

5. Phương pháp điều trị:………………………………………………………………………………………..

6. Hướng điều trị tiếp theo:…………………………………………………………………………………….

 

 

…. ngày… tháng… năm…
Thủ trưởng đơn vị
(Ký, ghi rõ họ và tên và đóng dấu)

(1) Giấy Khai sinh chỉ dùng cho đối tượng dưới 14 tuổi.

 

Phụ lục 5

BẢN TÓM TẮT QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch s: 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội)

CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN ĐƠN VỊ
——-

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————

 

BẢN TÓM TẮT QUÁ TRÌNH ĐIU TRỊ NGOẠI TRÚ

I. HÀNH CHÍNH:

Ông (Bà) ……………………………………………………. Giới tính: Nam □ Nữ □

Sinh ngày …………. tháng …….. năm ………………

Chỗ ở hiện tại: ……………………………………………………………………

Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh số (1) ……………………………. Ngày…./ …./ …. Nơi cấp:

II. TÓM TẮT QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ:

1. Quá trình và diễn biến của bệnh/tật/dị dng/dị tật: ……………………………………………

2. Tóm tt kết quả khám lâm sàng và cận lâm sàng có giá trị chn đoán:

3. Chẩn đoán:

– Bệnh/tật/dị dng/dị tật:………………………………………………………………………………………….

– Bệnh kèm theo (nếu có):………………………………………………………………………………………..

4. Phương pháp điều trị:………………………………………………………………………………………..

 

 

…. ngày… tháng… năm…
Thủ trưởng đơn vị
(Ký, ghi rõ họ và tên và đóng dấu)

(1) Giấy Khai sinh chỉ dùng cho đối tượng dưới 14 tuổi.

 

Phụ lục 7

BIÊN BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: …../2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày /6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội)

CƠ QUAN CHỦ QUẢN (1)
HỘI ĐNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA
——-

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————

Số: ………/GĐYK-CĐHH

………, ngày… tháng… năm….

 

BIÊN BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH Y KHOA
Bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học

Hội đồng Giám định y khoa ………(2)……………………………………………………………………….

Đã họp ngày: ……. tháng ….. năm ……. để khám giám định,

đối với Ông/Bà: ……………………… Sinh ngày ….. tháng …. năm ………

Chỗ ở hiện tại: …………………………………………………….

Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh số: …………………….. Ngày…./……/…. Nơi cấp: ……

Cơ quan giới thiệu/ đề nghị khám giám định ……………………………………………………….

Giấy giới thiệu/ văn bản đề nghị số: …… ngày …. tháng ….. năm ………

Khám giám định: ………………………………………………………………………………………………. (3)

Bệnh tật, dị dạng, dị tật được khám giám định ………………………………………………………… (4)

Đang hưởng chế độ ………………………………………………………………………………………….. (5)

Tỷ lệ thương tật/bệnh tật: ……………………..%

KẾT QUẢ KHÁM HIỆN TẠI

(Ghi rõ tiền sử bệnh, tật, dị dạng, dị tật/ điu trị, kết quả khám giám định lâm sàng, cận lâm sàng có giá trị đ Hội đồng GĐYK kết luận)

KẾT LUẬN

Căn cứ Thông tư liên tịch số     /2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày     và Thông tư liên tịch số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27/9/2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội, Hội đồng Giám định Y khoa kết luận:

Ông (bà): …………………………………………………………………………………………………………….

Được xác định (6) …………………………………………………………………………………………………

Tỷ lệ tổn thương cơ thể là: …………..%; (ghi bằng chữ …………………………………%)

Tổng hợp tỷ lệ bệnh binh với tỷ lệ % TTCT do bệnh tật có liên quan đến CĐHH thì tỷ lệ % TTCT là: ………….% ; (ghi bằng chữ ……………………………………%) (7)

Đề nghị: ……………………………………………………………………………………. (8)

 

PCT/UV CHÍNH SÁCH

PCT/UV THƯỜNG TRỰC/
CHUYÊN MÔN

CHỦ TỊCH HỘI ĐNG

Ghi chú:

(1). Ủy ban nhân dân tnh (nếu là Hội đồng GĐYK tỉnh) hoặc Bộ Y tế (nếu là Hội đồng GĐYK cấp TƯ)

(2). Tên Hội đồng GĐYK tổ chức cuộc họp.

(3). Khám giám định: Lần đầu/Khám phúc quyết (vượt KNCM, đối tượng không đồng ý, theo đề nghị của Cục QLKCB/Cục NCC)/Khám phúc quyết lần cuối.

(4). Ghi rõ tên bệnh, tật, dị dạng, dị tật cần khám giám định (có trong danh mục bệnh tật ban hành kèm theo TT).

(5). Ghi rõ chế độ đang được hưởng: Thương binh/Người hưởng chính sách như Thương binh/Bệnh Binh/Người khuyết tật. Trường hợp chưa được hưởng, ghi “Không.

(6) Ghi rõ mc bệnh/không mc bệnh thuộc Danh mục bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhim với chất độc hóa học/vượt khả năng chuyên môn.

(7) Ch ghi trong trường hợp đối tượng đang hưởng chế độ bệnh binh đồng thời được xác định mắc bệnh tật liên quan đến phơi nhim CĐHH

(8) Ghi đề nghị của Hội đồng: Chuyển Hội đồng GĐYK./.

 

Thủ tục 7 Khám GĐYK lần đầu đối với con đ của người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học quy định tại Điều 38 Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưđãi người có công với cách mạng
Trình tự thực hiện
Bước 1. Cá nhân gửi các giấy tờ liên quan đến phơi nhiễm chất độc hóa học đến Sở LĐTBXH để tổng hợp hồ sơ gửi về HĐGĐYK cấp tỉnh.

Bước 2. Hội đồng GĐYK cấp tnh tiếp nhận hồ sơ khám GĐYKnếu hồ sơ khám GĐYK không đúng quy định tại Thông tư s 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 thì trong vòng 10 ngày làm việc, kể từ khi tiếp nhận hồ sơHội đồng GĐYK trả lại hồ sơ khám GĐYK cho Sở LĐTBXH tỉnh kèm theo văn bản nêu rõ lý do.

c 3. Hội đồng GĐYK Trung ương phải thực hiện khám giám định cho đối tượng trong thời gian không quá 45 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ khám GĐYK; Người thực hiện khám GĐYK có trách nhiệm kiểm tra, đi chiếngười đến khám giám định vi một trong các giy tờ của người đó: Giy chứng minh nhân dân hoặc Căn cước công dân hoặc Hộ chiếu hoặc xác nhận của Công an xã, phường, thị trấn nơi đăng ký hộ khẩu thưng trú, có dán nh chân dung của đối tượng chụp trên nền trng cỡ ảnh 4 cm 6 cm cách ngày lập hồ sơ không quá 6 tháng, đóng dấu giáp lai của Công an xã.

Cách thức thực hiện
  Gi qua đường bưu điện hoặc nộp trực tiếp tại Hội đng GĐYK cấp tnh
Thành phần, số lượng hồ sơ
  1. Hồ sơ gồm:

a) Giấy giới thiệu của S LĐTBXH theo mu quy định tại Phụ lục 3 ban hành kèm theo Thông tư 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016, do Giám đốc hoặc Phó Giám đốc Sở LĐTBXH ký tên và đóng du;

b) Có một trong các giấy t sau:

– Bm tắt bệnh án điều trị nội trú của bệnh viện công lập từ tuyến huyện trở lên theo mẫu quy định tại Phụ lục 4 ban hành kèm theo Thông tư 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 đối với đối tưng đã được khám bệnh, cha bệnh về các dị dạng, dị tật có trong Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016;

– Bn tóm tắt quá trình điều trị ngoại trú của bệnh viện công lập từ tuyến huyện trở lên theo mu quy định tại Phụ lục 5 ban hành kèm theo Thông tư 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 đối với đối tượng đã khám bệnh, cha bệnh về các dị dng, dị tậcó trong Phụ lục 2 ban hành theo Thông tư 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016;

– Giấy xác nhận dị dạng, dị tật bẩm sinh của các cơ sở y tế công lập từ tuyến xã, phường, thị trấn trở lên theo mẫu quy định tại Phụ lục 6 ban hành theo Thông tư 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 đối với đối tượng chưa khám bệnh, cha bệnh về các dị dạng, dị tật có trong Phụ lục 2 hành kèm theo Thông tư 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016.

Các giấy tờ trên do Thủ trưởng đơn vị hoặc người được y quyền ký tên, đóng dấu của đơn vị và được Sở LĐTBXH sao và xác nhận.

2. Số lượng: 01 b

Thời hạn giải quyết
  45 ngày kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ
Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính
  Cá nhân
Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính
  Hội đồnGĐYK cấp tnh
Kết quả thực hiện thủ tục hành chính
  Biên bản khám GĐYK
Lệ phí
  Không có
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai
  1. Mu số 01: Giấy giới thiệu của Sở LĐTBXH theo mu quy định tại Phụ lục 3 ban hành kèm theo Thông tư số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016, do Giám đốc hoặc Phó Giám đốc Sở LĐTBXH ký tên và đóng dấu;

2. Mu số 2: Bn tótắt bệnh án điều trị nội trú của bệnh viện công lập từ tuyến huyện trở lên theo mu quy định tại Phụ lục 4 ban hành kèm theo Thông tư số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 đối với đối tượng đã được khám bệnh, chữa bệnh về các dị dạng, dị tt có trong Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016;

3. Mu số 3: Bản tóm tt quá trình điều trị ngoại trú của bệnh viện công lập từ tuyến huyện trở lên theo mu quy định tại Phụ lục 5 ban hành kèm theo Thông tư s 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 đối với đối tượng đã được khám bệnh, chữa bệnh về các dị dạng, dị tt có trong Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016;

4. Mu số 4. Giấy xác nhận dị dạng, dị tật bẩm sinh của các cơ sở y tế công lập từ tuyến xã, phường, thị trấn trở lên theo mu quy định tại Phụ lục 6 ban hành kèm theo Thông tư 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 đối với đối tượng đã được khám bệnh, chữa bệnh về các dị dạng, dị tt có trong Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016;

Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính
  Không có
Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính
  1. Căn cứ Pháp lệnh số 26/2005/PL-UBTVQH11 ngày 29 tháng 6 năm 2005 của Ủy ban thường vụ Quốc hội về việc ưu đãi người có công với cách mạng và Pháp lệnh số 04/2012/UBTVQH13 ngày 16 tháng 7 năm 2012 của y ban thường vụ Quốc hội về việc sửa đổi, bổ sung một số điu của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

2. Căn cứ Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

3. Thông tư liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưng Bộ Lao động – Thươnbinh và Xã hội về Hướng dn khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học đối với người hoạt độnkháng chiến và con đ của họ;

Phụ lục 3

GIẤY GIỚI THIỆU KHÁM GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch s: 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội)

UBND TỈNH/THÀNH PHỐ…
SỞ LAO ĐỘNG – THƯƠNG BINH
VÀ XÃ HỘI
——-

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————

Số: ………./GGT-SLĐTBXH

…….., ngày… tháng… năm….

 

GIẤY GIỚI THIỆU

Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa ……………………

SỞ LAO ĐỘNG – THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TỈNH/THÀNH PHỐ…

………………………………………………………

Trân trọng giới thiệu: Ông (Bà) ……………………………………………. Giới tính: Nam □ Nữ □

Sinh ngày …….. tháng …… năm ……………..; Điện thoại liên lc: ………………………………….

Chỗ ở hiện tại: ……………………………………………………………………………………………………

Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh số (1): …………………… Ngày…./ …./ ….. Nơi cấp:

Ông (Bà) ………………. hiện đang hưởng chế độ Thương binh/Người hưởng chính sách như

Thương binh/Bệnh Binh/Người khuyết tật……..(2)……………………………………………..

Tỷ lệ thương tật/bệnh tật: ……………%……………………………..

Được giới thiệu đến Hội đồng Giám định Y khoa ……………………………………………………….

để khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật (3) …………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………..

có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học.

 

Các giấy tờ kèm theo, gồm có
1.……………………………………
2.……………………………………
3.……………………………………
4.……………………………………
5..……………………………………
6
……………………………………

GIÁM ĐỐC
(Ký, ghi rõ họ và tên và đóng dấu)

Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng ba tháng k từ ngày ký Giấy giới thiệu.

(1) Giấy Khai sinh chỉ dùng cho đi tượng dưới 14 tuổi.

(2) Ghi rõ chế độ chính sách đi tượng đang hưởng (nếu có). Nếu không đang hưởng chế độ thì ghi “Không”

(3) Ghi rõ tên bệnh, tật, dị dạng, dị tật quy định tại Điu 2 và Phụ lục số 2 kèm theo Thông tư này tùy theo đối tượng khám giám định và ghi rõ tng hợp tỷ lệ % TTCT (nếu có)

 

Phụ lục 4

BẢN TÓM TẮT BỆNH ÁN ĐIỀU TRỊ BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội)

CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN ĐƠN VỊ
——-

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————

 

BẢN TÓM TẮT BỆNH ÁN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ

I. HÀNH CHÍNH:

Ông (Bà) …………………………………………………. Giới tính: Nam □ Nữ □

Sinh ngày ……… tháng …… năm ……………….

Chỗ ở hiện tại: …………………………………………………………….

Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh số (1): …………… Ngày…./ …./ …………. Nơi cấp:

II. TÓM TẮT BỆNH ÁN ĐIU TRỊ:

1. Lý do vào viện: ………………………………………………………………………………………

2. Quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng: ………………………………………………………

3. Tóm tt khám lâm sàng và kết quả cận lâm sàng có giá trị chn đoán: …………………..

4. Chẩn đoán khi ra viện:

– Bệnh chính: ………………………………………………………………………………………………………..

– Bệnh kèm theo (nếu có): ……………………………………………………………………………………….

5. Phương pháp điều trị:………………………………………………………………………………………..

6. Hướng điều trị tiếp theo:…………………………………………………………………………………….

 

 

…. ngày… tháng… năm…
Thủ trưởng đơn vị
(Ký, ghi rõ họ và tên và đóng dấu)

(1) Giấy Khai sinh chỉ dùng cho đối tượng dưới 14 tuổi.

 

Phụ lục 5

BẢN TÓM TẮT QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch s: 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội)

CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN ĐƠN VỊ
——-

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————

 

BẢN TÓM TẮT QUÁ TRÌNH ĐIU TRỊ NGOẠI TRÚ

I. HÀNH CHÍNH:

Ông (Bà) ……………………………………………………. Giới tính: Nam □ Nữ □

Sinh ngày …………. tháng …….. năm ………………

Chỗ ở hiện tại: ……………………………………………………………………

Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh số (1) ……………………………. Ngày…./ …./ ….. Nơi cấp:

II. TÓM TẮT QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ:

1. Quá trình và diễn biến của bệnh/tật/dị dng/dị tật: ……………………………………………

2. Tóm tt kết quả khám lâm sàng và cận lâm sàng có giá trị chn đoán:

3. Chẩn đoán:

– Bệnh/tật/dị dng/dị tật:………………………………………………………………………………………….

– Bệnh kèm theo (nếu có):………………………………………………………………………………………..

4. Phương pháp điều trị:………………………………………………………………………………………..

 

 

…. ngày… tháng… năm…
Thủ trưởng đơn vị
(Ký, ghi rõ họ và tên và đóng dấu)

(1) Giấy Khai sinh chỉ dùng cho đối tượng dưới 14 tuổi.

 

Phụ lục 6

GIẤY XÁC NHẬN DỊ DẠNG, DỊ TẬT BẨM SINH
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch s: 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội)

CƠ QUAN CHỦ QUẢN
ĐƠN VỊ ……(1)
——-

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————

Số: …../GXN-…

………………, ngày … tháng … năm………

 

GIẤY XÁC NHẬN

BỊ DỊ TẬT, DỊ DẠNG BẨM SINH

Ông (bà): ………………………………………………. Giới tính: □ Nam □ Nữ

Sinh ngày ………. tháng …… năm ……………….

Giấy CMND/H chiếu/Giy khai sinh số (2): ………………. Ngày ….….………..Nơi cấp:

………………………………………………………………………………………………………………………….

Chỗ ở hiện tại: ……………………………………………………………………………………………………..

Bị dị tật, dị dạng bẩm sinh: (3) …………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………….

 

 

THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ký, ghi rõ họ và tên và đóng dấu)

(1) Ghi tên cơ sở y tế cấp giấy xác nhận

(2) Giy Khai sinh chỉ dùng cho trẻ dưới 14 tuổi.

(3) Ghi cụ thể tên dị dạng, dị tật bm sinh kèm theo vào Giấy xác nhận này và đánh dấu (X) vào ô tương ứng trong Danh mục dị dạng, dị tật bẩm sinh dưới đây.

STT

Danh mục các dị dạng, dị tật bẩm sinh

Đánh dấu (X) vào ô tương ứng

I. Các dị dạng, dị tật bm sinh ở sọ não và cột sng

1

Thai vô sọ (Anecephaly)

2

Thoát vị não tủy (encephalomyelocele), thoát vị não – màng não (encephalocele – menigocele)

3

Tật đầu nhỏ (Mycroencephaly)

4

Tật não úng thủy bẩm sinh (hydrocephaly):

5

Thiếu/không phát triển một phn não (Absence Agenesis a part of brain)

6

Tật nứt đt sng /Tật gai sng chẻ đôi (Spina bifida)

7

Hội chứng Arnold-Chiari (Arnold-Chiari Syndrom)

8

Dị tật bm sinh não không đặc hiệu (Congenital malfomation of brain, unspecified) gây một trong các tình trạng sau:

– F70. Chậm phát triển tâm thần nhẹ

– F71. Chậm phát triển tâm thần vừa

– F72. Chậm phát triển tâm thần nặng

– F73. Chậm phát triển tâm thần trầm trọng

II. Các dị dạng, dị tật bm sinh ở mt

9

Không có mí mắt (Ablepharon)

10

Tật khuyết mí mt (Coloboma of eyelid)

11

Tật nhãn cầu bé (Microphthalmos)

12

Không có nhãn cầu (Anophthalmus)

13

Tật không có mng mt

III. Các dị dạng, dị tật bm sinh ở tai

14

Dị tật thiếu tai ngoài bm sinh – Tật không tai (Congenital absence of (ear) auricle)

15

Thiếu, teo hoặc chít hẹp bm sinh ống tai ngoài (Congenital absence, atresia and stricture of auditory canal (external))

16

Dị tật thừa ở vành tai (biến dạng vành tai – Accessory auricle):

– Gờ bình tai phụ (Accessory tragus)

– Tật thừa tai (Polyotia)

– Thịt thừa trước tai (Preauricular appendage or tag)

– Thừa: tai; dái tai (Supernumerary: ear, lobule)

17

Dị tật tai bé (Dị tật tai nhỏ – Microtia)

IV. Các dị dạng, dị tật bm sinh ở hàm miệng

18

Tật sứt môi kèm hoặc không kèm nứt khu cái (Sứt môi hở hàm)

V. Các dị dạng, dị tật bm sinh ở chi

19

Tật đa ngón (Polydactyly)

20

Tật dính ngón (Syndactyly)

21

Các khuyết tật hoặc thiếu hụt của chi trên

22

– Bàn tay vẹo bm sinh (Clubhand congenital)

– Bàn tay vẹo xương quay (Radial clubhand)

23

Các khuyết tật hoặc thiếu hụt của chi dưới (Reduction defects of lower limb)

24

Bàn chân vẹo (Clubfoot) bàn chân vẹo

25

Tật không có chi (Phocomelia)

26

Khuyết tật Chi ging hải cu (Phocomelia)

27

Loạn sản sụn từng đám nhỏ (Chondrodysplasia punctata)

28

Li xương bm sinh nhiu nơi (Other specified osteochondrodysplasias):

VI. Các dị dạng, dị tật bm sinh về bt thường nhim sc th

29

Hội chứng Down (Down syndrome) (Tam bội thể 21)

30

Hội chứng Edwards và hội chứng Patau (Edwards syndrome and Patau syndrome) (Tam bội thể 18)

VII. Tật song thai dính nhau

31

Sinh đôi dính nhau (conjoined twins)

Phụ lục 7

BIÊN BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: …../2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày /6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội)

CƠ QUAN CHỦ QUẢN (1)
HỘI ĐNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA
——-

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————

Số: ………/GĐYK-CĐHH

………, ngày… tháng… năm….

 

BIÊN BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH Y KHOA
Bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học

Hội đồng Giám định y khoa ………(2)……………………………………………………………………….

Đã họp ngày: ……. tháng ….. năm ……. để khám giám định,

đối với Ông/Bà: ……………………… Sinh ngày ….. tháng …. năm ………

Chỗ ở hiện tại: …………………………………………………….

Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh số: …………………….. Ngày…./……/…. Nơi cấp: ……

Cơ quan giới thiệu/ đề nghị khám giám định ……………………………………………………….

Giấy giới thiệu/ văn bản đề nghị số: …… ngày …. tháng ….. năm ………

Khám giám định: ………………………………………………………………………………………………. (3)

Bệnh tật, dị dạng, dị tật được khám giám định ………………………………………………………… (4)

Đang hưởng chế độ ………………………………………………………………………………………….. (5)

Tỷ lệ thương tật/bệnh tật: ……………………..%

KẾT QUẢ KHÁM HIỆN TẠI

(Ghi rõ tiền sử bệnh, tật, dị dạng, dị tật/ điu trị, kết quả khám giám định lâm sàng, cận lâm sàng có giá trị đ Hội đồng GĐYK kết luận)

KẾT LUẬN

Căn cứ Thông tư liên tịch số     /2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày     và Thông tư liên tịch số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27/9/2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội, Hội đồng Giám định Y khoa kết luận:

Ông (bà): …………………………………………………………………………………………………………….

Được xác định (6) …………………………………………………………………………………………………

Tỷ lệ tổn thương cơ thể là: …………..%; (ghi bằng chữ …………………………………%)

Tổng hợp tỷ lệ bệnh binh với tỷ lệ % TTCT do bệnh tật có liên quan đến CĐHH thì tỷ lệ % TTCT là: ………….% ; (ghi bằng chữ ……………………………………%) (7)

Đề nghị: ……………………………………………………………………………………. (8)

 

PCT/UV CHÍNH SÁCH

PCT/UV THƯỜNG TRỰC/
CHUYÊN MÔN

CHỦ TỊCH HỘI ĐNG

Ghi chú:

(1). Ủy ban nhân dân tnh (nếu là Hội đồng GĐYK tỉnh) hoặc Bộ Y tế (nếu là Hội đồng GĐYK cấp TƯ)

(2). Tên Hội đồng GĐYK tổ chức cuộc họp.

(3). Khám giám định: Lần đầu/Khám phúc quyết (vượt KNCM, đối tượng không đồng ý, theo đề nghị của Cục QLKCB/Cục NCC)/Khám phúc quyết lần cuối.

(4). Ghi rõ tên bệnh, tật, dị dạng, dị tật cần khám giám định (có trong danh mục bệnh tật ban hành kèm theo TT).

(5). Ghi rõ chế độ đang được hưởng: Thương binh/Người hưởng chính sách như Thương binh/Bệnh Binh/Người khuyết tật. Trường hợp chưa được hưởng, ghi “Không.

(6) Ghi rõ mc bệnh/không mc bệnh thuộc Danh mục bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhim với chất độc hóa học/vượt khả năng chuyên môn.

(7) Ch ghi trong trường hợp đối tượng đang hưởng chế độ bệnh binh đồng thời được xác định mắc bệnh tật liên quan đến phơi nhim CĐHH

(8) Ghi đề nghị của Hội đồng: Chuyển Hội đồng GĐYK…./.

 

QUYẾT ĐỊNH 784/QĐ-BYT NĂM 2017 CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH ĐƯỢC SỬA ĐỔI, BỔ SUNG VÀ BÃI BỎ TẠI THÔNG TƯ 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH HƯỚNG DẪN KHÁM GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC ĐỐI VỚI NGƯỜI HOẠT ĐỘNG KHÁNG CHIẾN VÀ CON ĐẺ CỦA HỌ DO BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ BAN HÀNH
Số, ký hiệu văn bản 784/QĐ-BYT Ngày hiệu lực 08/03/2017
Loại văn bản Quyết định Ngày đăng công báo
Lĩnh vực Bộ máy nhà nước, nội vụ
Thể thao
Ngày ban hành 08/03/2017
Cơ quan ban hành Bộ y tế
Tình trạng Còn hiệu lực

Các văn bản liên kết

Văn bản được hướng dẫn Văn bản hướng dẫn
Văn bản được hợp nhất Văn bản hợp nhất
Văn bản bị sửa đổi, bổ sung Văn bản sửa đổi, bổ sung
Văn bản bị đính chính Văn bản đính chính
Văn bản bị thay thế Văn bản thay thế
Văn bản được dẫn chiếu Văn bản căn cứ

Tải văn bản