THANH TOÁN TRỰC TIẾP CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
Thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT là những quy định nhằm đảm bảo quyền lợi của cá nhân khi tham gia bảo hiểm y tế. Thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT được thực hiện theo Luật Bảo hiểm y tế 2008, Nghị định 146/2018/NĐ-CP , Thông tư 102/2018/TT-BTC, Công văn 141/BHXH-CSYT, Quyết định 919/QĐ-BHXH, Quyết định 1553/QĐ- BHXH, Quyết định số 2239/QĐ-BHXH và Quyết định số 6556/QĐ-BYT. Sau đây, Dữ liệu pháp lý sẽ cụ thể những nội dung như sau:
1. Các trường hợp được thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT:
Căn cứ điểm 1 Công văn 141/BHXH-CSYT, các trường hợp được thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT là:
a) KCB tại cơ sở không ký hợp đồng KCB BHYT
– Cấp cứu.
– KCB ngoại trú, nội trú tại cơ sở KCB tuyến huyện và tương đương.
– KCB nội trú tại cơ sở KCB tuyến tỉnh và tương đương.
– KCB nội trú tại cơ sở KCB tuyến trung ương và tương đương.
b) KCB tại nơi đăng ký KCB ban đầu ghi trên thẻ BHYT không đúng quy định tại khoản 1 Điều 28 của Luật BHYT.
c) Chi phí cùng chi trả trong năm (kể từ ngày tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục) của các đợt đi KCB đúng tuyến vượt quá 6 tháng lương cơ sở nhưng chưa được hưởng quyền lợi ngay tại cơ sở KCB.
d) Các trường hợp khác: theo hướng dẫn của Bộ Y tế.
2. Mức thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT:
Căn cứ Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP và điểm 4 Công văn số 141/BHXH-CSYT, mức thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT là:
a) Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến huyện và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán như sau:
– Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh;
– Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.
b) Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 1,0 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.
c) Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trung ương và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.
d) Trường hợp người bệnh đi khám bệnh, chữa bệnh tại nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu không đúng quy định tại khoản 1 Điều 28 của Luật bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú và tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú.
e) trong trường hợp cấp cứu: thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định.
f) Chi phí cùng chi trả của những đợt KCB đúng tuyến trong năm (kể từ ngày tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục) vượt quá 6 tháng lương cơ sở nhưng chưa được hưởng quyền lợi ngay tại cơ sở KCB: Thanh toán chi phí thực tế vượt quá 6 tháng lương cơ sở, đồng thời cấp giấy xác nhận không cùng chi trả trong năm đó cho người bệnh.
g) Các trường hợp khác: thanh toán theo hướng dẫn của Bộ Y tế.
3. Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT:
Căn cứ Điều 28 Nghị định 146/2018/NĐ-CP và điểm 2 Công văn số 141/BHXH-CSYT, thành phần hồ sơ đề nghị thanh toán gồm:
1. Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm:
a) Thẻ bảo hiểm y tế, giấy chứng minh nhân thân theo quy định tại khoản 1 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP.
b) Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.
2. Hóa đơn và các chứng từ có liên quan.
Lưu ý: Trường hợp người bệnh không trực tiếp thanh toán, cần bổ sung giấy ủy quyền hoặc giấy tờ xác nhận quyền đại diện hợp pháp cho người bệnh đối với người thanh toán hộ vào hồ sơ.
4. Trình tự thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT:
a) Đối với người có yêu cầu thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT (người bệnh trực tiếp đề nghị hoặc nhờ người thân):
Căn cứ khoản 1 Điều 29 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, người bệnh hoặc thân nhân hoặc người đại diện hợp pháp theo quy định của pháp luật của người bệnh trực tiếp nộp hồ sơ quy định tại Điều 28 Nghị định 146/2018/NĐ-CP (hướng dẫn tại mục 3 bài viết) cho cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú.
Lưu ý: Khi nhận kết quả:
a) Người hưởng trực tiếp nhận: cung cấp Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả và xuất trình chứng minh nhân dân.
b) Người khác nhận thay:
– Nếu là thân nhân của người hưởng chế độ: cung cấp Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả, chứng minh nhân dân, giấy tờ chứng minh mối quan hệ là thân nhân của người hưởng BHYT (bản sao sổ hộ khẩu hoặc giấy khai sinh hoặc giấy chứng sinh hoặc giấy đăng ký kết hôn…)
– Nếu là người giám hộ: cung cấp Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả, chứng minh nhân dân, giấy tờ chứng minh là giám hộ đương nhiên của người hưởng BHYT (bản sao sổ hộ khẩu hoặc giấy khai sinh hoặc giấy chứng sinh hoặc giấy đăng ký kết hôn…). Trong trường hợp không có người giám hộ đương nhiên theo quy định của pháp luật thì cung cấp Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả, chứng minh nhân dân, quyết định công nhận việc giám hộ của cấp có thẩm quyền.
– Nếu không phải là thân nhân hoặc người giám hộ nêu trên: cung cấp Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả, chứng minh nhân dân, giấy uỷ quyền theo Mẫu số 18a-CBH ban hành kèm theo Quyết định số 919/QĐ-BHXH ngày 26/8/2015 của BHXH Việt Nam
b) Đối với cơ quan BHXH:
– Căn cứ khoản 2 Điều 29 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định, BHXH cấp huyện có trách nhiệm:
+ Tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán của người bệnh và lập giấy biên nhận hồ sơ. Những hồ sơ không đầy đủ theo quy định thì hướng dẫn bổ sung đầy đủ;
+ Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán phải hoàn thành việc giám định bảo hiểm y tế và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp. Trường hợp không thanh toán phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.
Lưu ý: Viên chức tiếp nhận hồ sơ có trách nhiệm phô tô thẻ BHYT (hoặc Giấy khai sinh, giấy chứng sinh trong trường hợp chưa có thẻ BHYT; Phiếu nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả trong trường hợp cấp lại hoặc đổi thẻ BHYT; Giấy chứng nhận phẫu thuật hiến tạng) và một loại giấy tờ chứng minh về nhân thân có ảnh hợp lệ, giấy ra viện, sổ khám bệnh, lưu bản phô tô vào hồ sơ, trả người bệnh bản chính.
– Căn cứ điểm 5 Công văn số 141/BHXH-CSYT quy định, BHXH cấp tỉnh có trách nhiệm:
Bộ phận một cửa
+Tiếp nhận, kiểm tra, hướng dẫn người bệnh (hoặc thân nhân người bệnh) cung cấp đầy đủ hồ sơ đề nghị thanh toán theo quy định tại Điểm 2 Công văn này; trực tiếp sao chụp các tài liệu (nếu có) để đối chiếu bản gốc và ký xác nhận vào các bản sao tài liệu trong hồ sơ thanh toán trực tiếp, viết phiếu hẹn trả lời kết quả cho người đề nghị thanh toán.
+ Chuyển hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp cho Phòng Giám định BHYT (hoặc bộ phận giám định).
Phòng Giám định BHYT
+ Lập Phiếu yêu cầu giám định theo mẫu tại Phụ lục 01 ban hành kèm theo Công văn này đối với trường hợp KCB tại các cơ sở y tế ngoài địa bàn tỉnh.
+ Giám định; trả lời kết quả giám định cho cơ quan BHXH nơi yêu cầu giám định theo mẫu tại Phụ lục 2 ban hành kèm theo Công văn này, kèm theo Bảng kê chi phí KCB ban hành theo Quyết định số 6556/QĐ-BYT ngày 30/10/2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
+ Phòng Giám định BHYT (hoặc bộ phận giám định) phải hoàn thành việc lập Bảng thanh toán trực tiếp chi phí KCB theo mẫu ban hành kèm theo Thông tư số 102/2018/TT-BTC ngày 14/11/2018 của Bộ Tài chính chuyển Phòng Kế hoạch – Tài chính (hoặc bộ phận kế toán).
Phòng Kế hoạch – Tài chính (hoặc bộ phận kế toán)
+ Nhận Bảng thanh toán trực tiếp chi phí KCB do Phòng Giám định BHYT (hoặc bộ phận giám định) xác lập, kiểm tra tính hợp lệ của các hóa đơn, chứng từ và hoàn thiện hồ sơ thanh toán trực tiếp, lập phiếu chi thanh toán trực tiếp khi thanh toán cho người bệnh, chuyển Bộ phận một cửa thực hiện chi trả cho người bệnh BHYT.
+ Định kỳ hàng quý, tổng hợp chi phí thanh toán trực tiếp, chuyển Phòng Giám định BHYT (hoặc bộ phận giám định) để thông báo thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh.
Lưu ý:
– BHXH tỉnh thực hiện theo đúng quy định tại Quyết định số 1553/QĐ- BHXH ngày 28/9/2017 của BHXH Việt Nam ban hành quy định về quản lý, khai thác thông tin trên Hệ thống thông tin giám định BHYT và Quyết định số 2239/QĐ-BHXH ngày 26/11/2018 của BHXH Việt Nam ban hành Quy định về thực hiện liên thông các phần mềm trong quản lý chi KCB BHYT (điểm 5 Công văn số 141/BHXH-CSYT).
— Cơ quan BHXH tiếp nhận hồ sơ thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT phát sinh trong năm tài chính đến hết quý I năm sau. BHXH tỉnh thông báo quy định này để người tham gia BHYT biết và được đảm bảo đầy đủ quyền lợi BHYT. (điểm 3 Công văn số 141/BHXH-CSYT).
Kết luận: Thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT là một quyền lợi chính đáng của cá nhân khi tham gia bảo hiểm y tế. Khi thực hiện cần xem quy định tại Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi năm 2014), Nghị định 146/2018/NĐ-CP , Thông tư 102/2018/TT-BTC, Công văn số 141/BHXH-CSYT, Quyết định 919/QĐ-BHXH, Quyết định 1553/QĐ- BHXH, Quyết định 2239/QĐ-BHXH và Quyết định 6556/QĐ-BYT.
Chi tiết trình tư, hồ sơ, mẫu đơn thực hiện xem tại đây: